【正文】 鈣磷乘積保持在正常水平 (? mmol2/L2)l 使磷保持在正常水平 ( mmol/L)l 使用 (shǐy242。ng)低鈣透析液 ( mEq/L = mmol/L)1 l 控制飲食鈣的攝入 (1000 mg)l 考慮使用無鈣的磷結(jié)合劑 2預(yù)防鈣化 (g224。ihu224。)的措施1. Campistol JM, et al. Nephron. 1989。51:549550.2. Llach F. Am J Kidney Dis. 1998。32:514518.第八十二 頁 ，共一百零三 頁 。鈣磷代謝的治療 (zh236。li225。o)目標l 長期保持血磷在 mmol/Ll 長期保持鈣磷乘積 ? mmol2/L2l 避免藥物 (y224。ow249。)的蓄積和毒性作用l 對大多數(shù)病人 ,將需要新的制劑才能達到這些目標在透析人群中 , 隨著總體心血管系統(tǒng)病變發(fā)生的危險性的大幅增加 , 應(yīng)該把預(yù)防鈣化 (g224。ihu224。)及其進展作為主要目標 .1. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 2024:35:12261237.2. London GM, et al. J Am Soc Nephrol. 2024。11:778783.View Notes第八十三 頁 ，共一百零三 頁 。? 1985年以前對 Ca/P/PTH的處理主要是抑制及預(yù)防甲旁亢引起骨病? 近年來由于動力缺失型骨病伴低 PTH的發(fā)生率增加，已成為腎性骨病主要形式。與此相關(guān)的轉(zhuǎn)移性鈣化，特別是瓣膜鈣化的重要性逐漸被認識，并認識到這與 Ca、 P正平衡有關(guān)。透析液鈣與 PTH分泌 (fēnm236。)呈負相關(guān)（開始推薦腹透液含鈣量 ) 透析液鈣離子 (l237。zǐ)濃度的變遷 K/DOQI 2024第八十四 頁 ，共一百零三 頁 。標準鈣透析液潛在 (qi225。nz224。i)的問題l 高鈣血癥高發(fā)率的原因l 腹透液中鈣離子濃度高l Vt D3 的廣泛使用 (shǐy242。ng)l 含鈣磷結(jié)合劑的廣泛使用 (CaCo3 or Ca醋酸鹽 )l 高鈣血癥的后果l 難以很好的控制高磷血癥l 鈣磷乘積增高l 轉(zhuǎn)移性鈣化 : 血管或心血管鈣化第八十五 頁 ，共一百零三 頁 。DOQI推薦 (tuīji224。n)的透析液 Ca濃度 ? HD及 PD患者透析液 Ca濃度 (n243。ngd249。)應(yīng)為()(意見 )K/DOQI 2024第八十六 頁 ，共一百零三 頁 。透析治療 (zh236。li225。o)中預(yù)防腎性骨病國際趨勢：l 生理鈣離子濃度的腹透液 = mEq/L = mmol/L l 使用 (shǐy242。ng)活性 D3（口服或靜脈注射）l 考慮使用無鈣的磷結(jié)合劑l 控制飲食鈣的攝入 (1000 mg)?使鈣磷乘積 (ch233。ngjī)保持在正常水平 (? mmol2/L2)?使磷保持在正常水平 ( mmol/L)第八十七 頁 ，共一百零三 頁 。血漿離子 (l237。zǐ)水平 透析液高鈣 mmol/L( mEq/L)正常 (zh232。ngch225。ng)水平鈣 mmol/L( mEq/L)低鈣 mmol/L( mEq/L) mmol/L( mEq/L)透析時的鈣平衡 (p237。ngh233。ng)（標準鈣）彌散彌散超濾彌散第八十八 頁 ，共一百零三 頁 。血漿離子鈣水平 mmol/L ( mEq/L)透析液離子鈣水平 mmol/L ( mEq/L)高鈣是使用碳酸鈣和標準 (biāozhǔn)鈣透析液最常見的并發(fā)癥Ca++標準 (biāozhǔn)鈣腹透液第八十九 頁 ，共一百零三 頁 。血漿 (xu232。jiāng)鈣離子 透析液鈣離子 (l237。zǐ)高鈣 mmol/L( mEq/L)正常 (zh232。ngch225。ng)水平鈣 mmol/L( mEq/L)低鈣 mmol/L( mEq/L) mmol/L( mEq/L)透析時的鈣平衡（生理鈣）彌散彌散彌散超濾生理鈣透析液第九十 頁 ，共一百零三 頁 。使用生理離子 (l237。zǐ)鈣透析液的意義? 預(yù)防和減少 (jiǎnshǎo)高鈣血癥的發(fā)生，預(yù)防心血管鈣化l 為使用含鈣的磷結(jié)合劑留出空間，以有效的降低血磷Honkanen et al, Advances in PD, 1992?改善鈣磷代謝 (d224。ixi232。)和骨組織學(xué)情況?減少轉(zhuǎn)移性鈣化和心血管疾病的風(fēng)險?減少鋁中毒的風(fēng)險第九十一 頁 ，共一百零三 頁 。大量臨床經(jīng)驗表明：? 生理鈣透析液對腹膜轉(zhuǎn)運無機磷、鎂、乳酸鹽、葡萄糖、白蛋白、尿素、肌酐無顯著影響。? 生理鈣腹透液安全有效? 可以提高對含鈣磷結(jié)合 (ji233。h233。)劑的耐受性標準方案：? 生理鈣透析液＋口服維生素 D的衍生物 (骨化三醇 )＋口服 CaCO3? 透析病人 PTH控制在 150－ 300pg/L。生理 (shēnglǐ)鈣腹透液 (PD4)第九十二 頁 ，共一百零三 頁 。生理 (shēnglǐ)鈣腹透液 (PD4)使用注意事項? 必須保證對限磷飲食的順應(yīng)性? 合并使用活性 VitD3和磷結(jié)合劑? 每 3 個月監(jiān)測血清 (xu232。qīng)PTH， 每個月監(jiān)測血鈣、血磷? 低鈣血癥且不耐受口服含鈣的磷結(jié)合劑病人可以配合高劑量維生素 D的衍生物? 由于患者可能存在營養(yǎng)不良，血鈣的測定應(yīng)用血清白蛋白進行校正校正鈣 =總鈣 (mg/dl)+[4sAlb(g/dl)]第九十三 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠期 (yuǎn qī)并發(fā)癥防治策略繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進（ SHP）l SHP是 CKD病人的常見并發(fā)癥，與鈣磷代謝紊亂、活性維生素 D3缺乏等多種因素有關(guān)l SHP已成為影響 MD患者生存質(zhì)量的主要因素l SHP是囊性纖維性骨炎的主要原因，導(dǎo)致高轉(zhuǎn)運型骨代謝異常l 主要臨床表現(xiàn)有： 骨痛、骨折、關(guān)節(jié)炎、自發(fā)性肌腱破裂、骨骼畸形、肌無力、皮膚瘙癢、消化系統(tǒng)癥狀 (zh232。ngzhu224。ng)和生長遲緩等 第九十四 頁 ，共一百零三 頁 。MD常見遠期并發(fā)癥防治 (f225。ngzh236。)策略l SHP防治策略p 健康教育，引導(dǎo)病人合理飲食，避免高磷飲食p 大劑量含鈣磷結(jié)合劑，維持血磷和血鈣在正常水平（ P2 ； Ca2+)，維持 鈣磷乘積在正常水平 2/L2)p 使用鈣三醇抑制 PTH產(chǎn)生（ MD病人控制在 150－ 300pg/L）p 使用生理鈣透析液（鈣含量 )p 使用高效的血液凈化技術(shù)或特殊的透析膜增加磷及 PTH的清除p 重度 SHP伴結(jié)節(jié)增生患者行甲狀旁腺切除 (qiēch)加自體移標準方案：生理鈣透析液＋骨化三醇＋碳酸鈣MD常見遠期 (yuǎn qī)并發(fā)癥防治策略第九十五 頁 ，共一百零三 頁 。綜合 (zōngh233。)管理l 提高 MD病人的生存質(zhì)量除客觀因素外，還存在人為因素，發(fā)揮醫(yī)護人員和患者以及患者家屬的主觀能動性是改善透析質(zhì)量不可缺少的因素l 患者存活時間長短，生存質(zhì)量高低，治療費用多少與醫(yī)護人員及患者所具備 (j249。b232。i)的醫(yī)療知識密切相關(guān)第九十六 頁 ，共一百零三 頁 。綜合 (zōngh233。)管理患者因素l 受職業(yè)和文化程度影響，患者往往不能正確理解透析綜合管理的重要性，常常單純強調(diào)透析而忽視飲食、飲水管理和血壓的控制l 我國患者的整體素質(zhì)與國外相比存在一定差距，對透析知識了解和對治療方案的依從性比較差l 透析間期飲水過可誘發(fā)心力衰竭，也是治療過程中因單位時間脫水過快導(dǎo)致低血壓、肌肉痙攣和內(nèi)瘺堵塞的原因l 長期處于這種狀態(tài)之下必將影響患者的生存質(zhì)量乃至 (nǎizh236。)影響壽命第九十七 頁 ，共一百零三 頁 。綜合 (zōngh233。)管理 在做好透析治療同時，對患者的健康教育十分重要，通過定期的健康教育讓患者及其家屬了解 (liǎojiě)各種透析技術(shù)的優(yōu)缺點，了解 (liǎojiě)影響透析效果的各種因素，了解(liǎojiě)控制體重、合理營養(yǎng)、糾正貧血、治療血壓異常、治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等問題的重要性，以期患者和家屬積極主動的配合治療，對提高患者的生存質(zhì)量有極其重要的意義第九十八 頁 ，共一百零三 頁 。綜合 (zōngh233。)管理工作人員因素l 從業(yè)醫(yī)護人員對透析知識的掌握以及對提高透析質(zhì)量重要性的認識會直接影響透析中心治療水平，影響病人的生存質(zhì)量l 所有工作人員都應(yīng)努力加強專業(yè)知識、操作技能的培訓(xùn)，掌握各種透析方法原理、操作技巧 (j236。qiǎo)、常見急性并發(fā)癥的預(yù)防和處理，了解慢性并發(fā)癥產(chǎn)生機制和干預(yù)措施，了解本專業(yè)國內(nèi)外水平及研究動向第九十九 頁 ，共一百零三 頁 。綜合 (zōngh233。)管理l 透析中心應(yīng)建立學(xué)習(xí)和培訓(xùn) (p233。ix249。n)制度，經(jīng)常參加學(xué)術(shù)交流，經(jīng)常組織疑難病例討論，開展持續(xù)性質(zhì)量改進活動l 努力培養(yǎng)認真、仔細、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對患者要有同情心和責(zé)任心，要善于與患者進行溝通和交流，引導(dǎo)和指導(dǎo)患者參與自我護理第一百 頁 ，共一百零三 頁 。綜合 (zōngh233。)管理l 透析器管理：有效面積、超濾性能、膜的生物相容性l 透析液管理：透析液流量、生理鈣透析液、高質(zhì)量合格透析液l 透析用水質(zhì)量管理l 血管通路管理l 工作程序和工作質(zhì)量管理l MD病人的管理l 通過我們的努力將使 MD治療目標從最初 (zu236。chū)延長患者壽命向使患者回歸社會、提高生存質(zhì)量的方向轉(zhuǎn)化第一百零一 頁 ，共一百零三 頁 。謝謝謝謝 (xi232。 xie)?。。?！第一百零二 頁 ，共一百零三 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)如何提高透析病人的生存 質(zhì) 量 (zh236。li224。ng)。尿毒癥并 發(fā) 病所致：尿毒癥 時 代 謝 性酸中毒使機體蛋白合成減少、分解增加，從而 導(dǎo) 致 負 氮平衡。血清膽固醇水平降低或呈降低 趨勢標 志著死亡危 險 度增加。 CRF病人幾乎全部存在正 細 胞正色素性 貧 血。近年來由于 動 力缺失型骨病伴低PTH的 發(fā) 生率增加，已成 為腎 性骨病主要形式。生理 鈣 透析液＋口服 維 生素 D的衍生物 (骨化三醇 )＋口服 CaCO3。 標 準方案：生理 鈣 透析液＋骨化三醇＋碳酸 鈣 。工作程序和工作 質(zhì) 量(zh236。li224。ng)管理。 謝謝第一百零三 頁 ，共一百零三 頁 。