【正文】 (15)左心房血栓； (16)年齡75歲。,第七十頁，共八十一頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)常用溶栓藥物及用法,我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)兩種。 國內(nèi)有22家醫(yī)院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，總有效率為86.1％，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行。 2010年專家共識建議我國尿激酶治療(zh236。li225。o)急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2 h靜脈滴注。,第七十一頁，共八十一頁。,重組(zh242。nɡ zǔ)組織型纖溶酶原激活劑(rtPA),國內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rtPA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料(zīli224。o)，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rtPA 50100 mg持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。50 mg和100 mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論。需要進(jìn)一步研究。 專家共識推薦rtPA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。,第七十二頁，共八十一頁。,重組組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活劑(rtPA),專家共識：盡管尿激酶和rtPA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rtPA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動脈內(nèi)停留時間而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著(f249。zhu243。)在靜脈瓣上的時間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rtPA方案。,第七十三頁，共八十一頁。,溶栓時間(sh237。jiān)窗,肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較(bǐji224。o)輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。 在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,第七十四頁，共八十一頁。,溶栓治療(zh236。li225。o)過程中注意事項(xiàng),溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查(jiǎnch225。)、交待病情，簽署知情同意書； 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rtPA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rtPA時，可在第一小時內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時內(nèi)泵入另外50 mg。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。,第七十五頁，共八十一頁。,溶栓治療(zh236。li225。o)過程中注意事項(xiàng),溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4 h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。 使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。 普通(pǔtōng)肝素對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通(pǔtōng)肝素治療先予2000～5000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對照值的1.5～2.5倍。,第七十六頁，共八十一頁。,溶栓治療(zh236。li225。o)過程中注意事項(xiàng),溶栓結(jié)束后24 h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等。 使用(shǐy242。ng)普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5 d以上，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。必要時可應(yīng)用維生素K予以糾正。,第七十七頁，共八十一頁。,溶栓療效(li225。oxi224。o)觀察指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。 動脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降， 合并代謝性酸中毒者PH上升。 心電圖提示急性右室擴(kuò)張好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。 胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏(xīshū)區(qū)變多、肺血分布不均改善。 超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。,第七十八頁，共八十一頁。,療效(li225。oxi224。o)評價標(biāo)準(zhǔn),治愈：癥狀消失，V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。 顯效：癥狀明顯減輕， V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個或缺損肺面積縮小75％。 好轉(zhuǎn)：癥狀較前減輕， V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50％。 無效：癥狀無明顯變化， V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。 惡化：癥狀加重， V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加(zēngjiā)。 死亡。,第七十九頁，共八十一頁。,Thanks!,第八十頁，共八十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),急性肺血栓栓塞癥診斷及治療 ——2010年中國專家共識。腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的2倍等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂(fēnli232。)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。對于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，過多液體負(fù)荷可能會加重右心室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排血量。治愈：癥狀消失，V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。Thanks,第八十一頁，共八十一頁。,