【正文】 變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見于2型糖尿病 急劇進(jìn)展型 多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān),第六十八頁，共八十五頁。,神經(jīng)病變分類(fēn l232。i),按臨床表現(xiàn)可分二類 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常 按所累及(lěij237。)的神經(jīng)纖維種類不同又可分為 臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時有對稱性的感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變） 局灶性神經(jīng)病變,第六十九頁，共八十五頁。,局部神經(jīng)病變 好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān) 常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至(sh232。nzh236。)感覺消失,第七十頁，共八十五頁。,尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼(yǎnjiǎn)下垂，復(fù)視、斜視 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙,第七十一頁，共八十五頁。,彌漫性多神經(jīng)病變 近端運(yùn)動神經(jīng)病變 緩慢或突然起病 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) 隨著病變的發(fā)展(fāzhǎn)，由單側(cè)逐漸發(fā)展(fāzhǎn)到雙側(cè) 查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮,第七十二頁，共八十五頁。,遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變 此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能(gōngn233。ng)異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈,第七十三頁，共八十五頁。,小纖維神經(jīng)病變 急性痛性神經(jīng)病變 病程多小于6月 常發(fā)生在下肢及足部 以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動正常 常同時合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管(xu232。guǎn)舒縮障礙,第七十四頁，共八十五頁。,慢性痛性神經(jīng)病變 常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后 疼痛可持續(xù)半年以上 對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難(k249。n nɑn) 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,第七十五頁，共八十五頁。,大纖維神經(jīng)病變 本體感覺、位置感覺、振動(zh232。nd242。ng)感覺、溫度覺異常 腱反射減弱或消失 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼 感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺 四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺 遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力 跟腱縮短呈馬蹄樣足 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,第七十六頁，共八十五頁。,糖尿病性自主神經(jīng)病變 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 血管舒縮功能 瞳孔(t243。ngkǒng)、汗腺等 臨床表現(xiàn)多種多樣,第七十七頁，共八十五頁。,糖尿病神經(jīng)病變的診斷(zhěndu224。n),感覺神經(jīng)功能檢查 體格檢查 用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對音叉振動的感覺 用棉花捻成細(xì)長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺半定量檢查 讓患者平臥閉目回答自己哪一個足趾被拔動或是否感到(gǎnd224。o)足趾被拔動，以檢查患者的本體感覺,第七十八頁，共八十五頁。,用冷或溫?zé)岬奈矬w比如(bǐr)金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對冷、熱的感覺 用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺 肌電圖電生理檢查,第七十九頁，共八十五頁。,糖尿病神經(jīng)病變的治療(zh236。li225。o),糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo) 緩解癥狀 預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化 病因治療 糾正高血糖及其他代謝紊亂 已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)(y237。ngyǎng)因子，對糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用 改善神經(jīng)血液供應(yīng),第八十頁，共八十五頁。,對癥(du236。 zh232。ng)治療 止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等 辣椒素膏 神經(jīng)營養(yǎng)素的用法,改善(gǎish224。n)神經(jīng)微循環(huán),第八十一頁，共八十五頁。,體位性低血壓 預(yù)防為主 下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪 嚴(yán)重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松 禁止(j236。nzhǐ)使用擴(kuò)張小動脈的降壓藥 降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓 胃輕癱 少食多餐，減少食物中脂肪含量 口服胃復(fù)安、多潘立酮,第八十二頁，共八十五頁。,腹瀉 對癥處理 膀胱自主神經(jīng)病變 可用甲基卡巴膽鹼，α1受體阻滯劑治療 有嚴(yán)重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會自行消毒外陰(w224。i yīn)后導(dǎo)尿 老年人可通過外科手術(shù)膀胱造瘺,第八十三頁，共八十五頁。,謝謝(xi232。 xie)大家,第八十四頁，共八十五頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),糖尿病診治指南。任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量。正常血糖—正常糖耐量階段。取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亞型。甘油三酯≥5.6mmol/L時，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎。若223。受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑。維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂。血液(xu232。y232。)透析、腹膜透析及腎移植。隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè),第八十五頁，共八十五