【正文】 。相關研究顯示，護士的專業(yè)知識水平、臨床經驗以及對ICU患者非計劃性拔管的重視度都會對該事件產生影響[15]。為提高ICU護士在防范非計劃性拔管中的主動性，在實施集束化護理過程中，本院對護士開展了相關業(yè)務知識的培訓，制定出了規(guī)范性的技術培訓方案。本研究表明實施集束化護理有利于提高護士的責任心，盡可能控制了非計劃性拔管不良事件的發(fā)生。同時，集束化護理措施的實施，將ICU患者非計劃性拔管率降低至最低限度，患者對護理的滿意度、護士對工作的自我滿意度以及專業(yè)知識的掌握均有顯著提高。綜上所述，通過對ICU患者實施集束化護理，能有效降低非計劃性拔管事件的發(fā)生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。第五篇：深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護理對策患者深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護理對策【摘要】 目的 分析患者深靜脈置管非計劃性拔管的原因，并探討預防措施。方法 回顧性總結410例深靜脈導管維護中的經驗和教訓，分析25例非計劃性拔管的不同原因。結果 導管堵塞、導管意外脫出、導管相關性感染、血栓形成以及皮膚過敏等并發(fā)癥是造成非計劃性拔管的原因，而這些并發(fā)癥主要與患者、醫(yī)護人員方面的因素以及置管部位或其他情況有關。結論 通過對非計劃性拔管原因的充分認識及正確分析，并對其危險因素進行評估，使護理干預措施得以有效的實施，保證各項護理操作的規(guī)范化，可明顯降低非計劃性拔管率?！娟P鍵詞 】 深靜脈置管；非計劃性拔管；護理對策深靜脈穿刺留置導管是重癥監(jiān)護室中常用的操作技術之 一，是危重、大手術及慢性消耗疾病患者進行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一【1】，目前已在臨床廣泛應用。由于導管彈性好，保留時間長，操作簡單，減少了患者的痛苦，可保證治療的順利進行，為搶救危重患者贏得了時間。我院ICU2010年共410例深靜脈置管病例，其中非計劃性拔管25例，因一些人為因素或出現并發(fā)癥而導致非計劃性拔除導管，影響了患者的治療，造成患者的不適，增加治療費用。本文通過對這一現象進行原因分析并探討正確維護方法，以最大限度地減少非計劃性拔管率，避免患者的再次置管痛苦，現總結如下。1 對象與方法 對象2010年入住ICU行深靜脈置管患者410例，其中非計劃性拔管患者25例，男例，女6例，年齡1478歲。股靜脈置管者39例，頸內靜脈置管者69例，其余302例為鎖骨下靜脈置管。估計置入導管深度為1116cm，置管時間115d，平均12d。非計劃性拔管指征：導管堵塞經相關處理后仍不通暢；皮膚過敏，經處理未見好轉；導管意外拔出、滑出；股靜脈置管側下肢出現血栓；可疑導管相關血流感染等。 方法選擇單腔管或 雙腔管（深靜脈穿刺包為艾貝爾公司產品），深靜脈穿刺時嚴格按照操作規(guī)范及常規(guī)解剖定位法進行，置入導管技術采用Seldinger技術。此次穿刺及留置深靜脈導管均一次性成功，通過回抽血、注入液體證實導管位于血管腔內且保持通暢。收集患者臨床資料，對非計劃性拔管患者調查其原因。結果所觀察的所有靜脈置管患者中，385例因治療結束、出院、死亡等原因按計劃拔管，%；其余的25例因人為因素或出現并發(fā)癥采取非計劃性拔管，%。非計劃性拔管的原因分布見表1。表1 25例患者深靜脈非計劃性拔管的原因分布拔管原因 發(fā)生次數 發(fā)生率（%）堵管不能再通 9 36 自行拔管 4 16 可疑感染 3 12 皮膚過敏，經處理未見好2 8 轉 脫出 2 8 滲血 1 4 股靜脈置管側下肢血栓 4 16 討論 非計劃性拔管的原因分析 患者方面的原因因ICU的特殊環(huán)境及對探視的限制，使患者產生不良的情緒，如煩躁、緊張、悲觀、絕望而導致不配合治療及護理，進而造成意外的非計劃性拔管；焦慮和躁動不安亦是重要原因，常由患者自身感覺疼痛或舒適，的改變引起；神經系統的原因。夜間迷走神經興奮導致 心率減慢、呼吸頻率降低、通氣受限而不足、氧氣缺乏伴二氧化碳潴留、血樣飽和度較清醒時降低。故大部分患者在睡眠狀態(tài)【2】發(fā)生非計劃性的拔管，夜間意外拔管發(fā)生率高于白天；年齡因素。老年患者多伴有血管硬化，血液粘稠度高，處于高凝狀態(tài)，加之患多種疾病，用藥較多，藥物沉淀風險大，易使導管發(fā)生阻塞；患者局部皮膚過敏，插管處周圍皮膚瘙癢導致患者不適而拔管。 醫(yī)護人員的因素意外拔管高危時段護理不到位：意外拔管易出現在護士夜班換班時，護士換班前后1h不在患者床旁，加之夜班一般不輸液治療，護士易忽視導管的觀 察及護理，忽視有效約束，未及時檢查敷貼是否妥帖，導致夜間拔管發(fā)生率較高；護士工作超負荷：拔管、脫管易發(fā)生在護士工作忙時；護士的知識不足，巡視不及時，年輕護士缺乏工作經驗，在操作中對管道的保護未引起足夠的重視。醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑不及時或不合理；肢體約束措施不適當或無效，上述因素導致患者的煩躁不安或意識不清，若未能及時處理及控制將會導致自行拔管。及時溝通和有效的宣教措施未得到有效的實施。對多汗者置管局部護理不到位致導管自行脫出。 拔管原因與插管部位的關系股靜脈置管雖操作簡單，置管成功率高，如患者下肢過度屈伸，股靜脈壓力增大等就可能使導管移位及脫落；下腔靜脈比上腔靜脈管徑細、血流量少，相比之下易發(fā)生靜脈炎與靜脈栓塞。有報道建議盡量避免選擇股靜脈置管，%【3】，其導管入口處鄰近大腿根部易被污染，患者活動也受到限制。頸靜脈置管在轉動頸部時也存在此風險。鎖骨下靜脈置管非計劃性拔管發(fā)生率低，與局部活動度小、局部皮膚平整、導管容易固定有關。 護理對策 開展業(yè)務學習通過對深靜脈置管非計劃性拔管的原因進行分析，對護士開展培訓及強化管理，尤其對在ICU工作的低年資護士進行認知培訓及對非計劃性拔管的概念、常見原因、危險因素進行講解，使其熟練掌握；熟練掌握評估方法，如熟練掌握患者的意識、意志力、鎮(zhèn)靜劑使用安全程度以及非計劃性拔管高危人群等的準確評估；護理措施方面的培訓，包括對導管固定的約束技巧、溝通技巧及有效且合 適的肢體約束和非計劃性拔管后病情的正確評估及緊急處理等。 妥善固定導管 ①在更換敷料時應向心端揭開敷料，撕敷貼時動作輕柔，適當按壓固定。②換藥時，要待消毒液干透才蓋透明敷貼，該敷貼透氣性能好，透明度好，便于觀察局部皮膚情況，為使其固定牢固應減少滯留在敷貼內的空氣，固定時應從中心向四周按壓。③為準確判斷有無存在導管滑脫的情況，交接班時應注意密切觀察導管刻度。④防止導管受外力牽拉，避免采取直線固定，而采取“S”形或弧形固定留在體外的導管【4】。⑤隔日1次更換敷料，如敷料有污染或松動應及時更換。 規(guī)范深靜脈導管維護預防堵管的關鍵是采取正壓脈沖式封管，著重開展系統的理論與操作培訓，尤其對年輕護士，讓其沖管與封管方法熟練掌握。對藥物的配伍禁忌應熟練掌握，為避免造成沉淀，應熟悉所用藥物的pH值及濃度。為防止非計劃性拔管，保證導管通暢，輸注大靜脈營養(yǎng)袋時必須落實每4h沖管1次，滴速不宜太慢。使用高粘度、大分子藥物后必須先用10~20ml生理鹽水沖管，如甘露醇、脂肪乳、血制品，管沖干凈之后才能封管【5】。因脂肪乳劑與肝素存在配伍禁忌。，輸注后避免直接使用肝素稀釋液沖管與封管。密切觀察輸液速度及沖管時阻力有無加大，以便及時發(fā)現不完全阻塞。一旦發(fā)生應在6H內處理，因此時血栓對溶栓藥物敏感，如通管失敗應拔出導管，切記用力推注或沖管，避免出現因導管破裂或血栓的脫落引起臟器栓塞等嚴重并發(fā)癥。 知識宣教對清醒患者進行相關指導，囑患者多飲水，對股靜脈置管患者囑避免用力屏氣及術肢的過多活動?？人詴r盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預防性【6】沖封管1次。對劇烈嗆咳者最好應用輸液泵。按情況及時處理，尤其對堵管高危人群的護理，如上腔靜脈壓力增高者，隨時密切觀察導管情況，且在4h內 做到及時處理。 提高患者的舒適度患者如自覺穿刺口局部皮膚瘙癢，及時換藥并繼續(xù)觀察局部皮膚變化。 預防為主主要做到護理人力的合理安排，安全措施的嚴格監(jiān)控、合理的制訂，尤其注意交接班時段的預防工作一定要作為重點。綜上所述，雖然深靜脈置管在臨床上已被認為是成功率高、安全有效的置管方式，但它畢竟是一項侵入性的操作，在實際應用中常會因種種因素發(fā)生非計劃性拔管。因此醫(yī)生熟練的操作技術對置管至關重要，而導管的安全維護則是護理人，員必須做到的。除管理者不間斷、有針對性的培訓外，還要求做到對非計劃性拔管的原因的充分認識并及時準確地分析，對各種潛在危險因素準確的評估，醫(yī)護之間良好的配合從而使非計劃性拔管發(fā)生率降到最低限度，減少患者的痛苦及經濟損失，也有利于臨床搶救工作的順利進行。參考文獻【1】 ，2003,25（2）：113115.【2】 ，2005,18（5）：834835.【3】 魏素萍，劉顯玉，江群， 3 藥導報，2009,6（24）：147.【4】 胡君娥，呂萬麗，陳道菊，2007,22（7）：554555.【5】 王靜茹，2007,22（7）：659660.【6】 陳姬雅，2008,23（8）：752.