【正文】 、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三：高危患者：高?；颊撸ㄖ匚?、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護。四、診斷：（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。*青紫表示可疑的深部組織損傷。（三）潰瘍期：根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。淺度潰瘍期（Ⅲ期）：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。*Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第三期壓瘡可能非常深。骨髓時看不見的或不可以直接觸及。壞死潰瘍期（Ⅳ期）：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。*Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此第四期比較表淺。Ⅳ期壓瘡可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨和肌腱。五、治療原則：對處于危險的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。以局部治療為主，輔以全身治療。（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。（二）局部治療：局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。淤血紅潤期（Ⅰ期壓瘡）：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力，給與高蛋白、易消化的食物。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班?！咎幚怼俊蒙睇}水清潔受影響部位的皮膚，待干燥，應(yīng)用水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減少摩擦力。——水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋如無卷邊和脫落，通常約5周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。炎性浸潤期（Ⅱ期壓瘡）：保護皮膚，避免感染。繼續(xù)加強上述措施，翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作?！咎幚怼俊拘∷挘ㄖ睆叫∮?mm）】未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染?！睇}水清潔傷口，紗布輕輕擦干；——粘水膠體敷料，約57天水皰吸收后才將敷料撕去； ——如果出現(xiàn)滲液增多、水皰增大需及時更換其他敷料。【大水皰（直徑大于5mm）】——使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰； ——用無菌紗布或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體； ——粘貼透氣性簿膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除；——每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換簿膜敷料，按照傷口消毒標準敷料外層，在敷料外層，水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液，最后剪小塊的簿膜敷料將穿刺點封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除；——如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，可更換新的簿膜敷料?！菊嫫邮軗p處理方法】——用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織； ——用無菌紗布抹干；——創(chuàng)面滲液少時可選用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多時使用高吸收的敷料如泡沫敷料；——換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。潰瘍期（Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡）：主要是進行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減低感染機會，選擇合適的傷口敷料促進傷口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡傷口可表現(xiàn)為黃色腐肉或壞死組織覆蓋的黃色傷口，也可能時紅色傷口或感染的傷口，需根據(jù)不同的情況給予不同的處理。【處理】【黃色傷口】傷口有黃色腐肉、滲液多可使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料?！蒙睇}水清潔傷口，紗布擦干；——清除黃色腐肉，如機械性清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)； ——使用藻酸鹽敷料覆蓋在傷口； ——使用泡沫覆蓋傷口；——每48小時或根據(jù)滲液情況換藥；【紅色傷口】處理重點是控制滲液，維持合適的濕潤的傷口敷料，促進肉芽的生長。（1）當傷口面積大，滲液較多時可使用藻酸鹽敷敷料。方案1：——用生理鹽水清潔傷口，待干燥； ——選擇藻酸鹽敷料等填充傷口； ——用泡沫敷料覆蓋，妥善固定； ——根據(jù)滲液每天或23天換藥方案2：可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（2）傷口面積小，滲液量少，可使用水膠體敷料促進肉芽的生長?！蒙睇}水清潔傷口，待干燥； ——選擇水膠體敷料填充傷口； ——根據(jù)滲液情況決定換藥的頻率。（3）傷口合并感染的處理：此期傷口處理的重點是清創(chuàng)、控制感染，當出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩織炎、骨髓炎需全身使用抗生素。*傷口培養(yǎng)方法：——用生理鹽水沖洗傷口，可使銳器或機械清創(chuàng)的方法去除壞死和失去活性的組織；——十點法采集標本，進行傷口分泌物培養(yǎng)（使用咽拭子，棉棒在傷口上旋轉(zhuǎn)移動）。六、護理規(guī)范（一）壓瘡的預(yù)防皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。防范措施落實到位（1）床單位清潔、干燥、平整、無碎屑。（2）高危患者建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、拽、扯、推等動作。（3）患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30176。，半臥位時足底墊枕屈髖30176。，并在髖窩下墊軟枕。（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理措施告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護理措施指導(dǎo)患者自我護理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）指導(dǎo)患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30176。，半臥位時足底墊枕屈髖30176。，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強心理護理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。