【正文】 維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營(yíng)養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。一、壓瘡分期壓瘡各期對(duì)照表（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對(duì)照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色I(xiàn)I 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道?？梢缮畈拷M織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。二、傷口處理1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)病人的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無(wú)卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無(wú)菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動(dòng)脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無(wú)菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時(shí)可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開(kāi)始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時(shí)必須要進(jìn)行外科切開(kāi)將膿液引流出來(lái)和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長(zhǎng)期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每周1次，結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。（4）對(duì)瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評(píng)估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門(mén)附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時(shí)不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛(ài)康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)常可見(jiàn)關(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)多，傷口難以愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤(rùn)的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時(shí)，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過(guò)程中要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時(shí)，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無(wú)水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予賽膚潤(rùn)外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。5．無(wú)法界定分期（1）當(dāng)傷口無(wú)法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法界定，而不猜測(cè)記錄屬于幾期。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法進(jìn)行界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。第五篇：壓瘡護(hù)理勤翻身適當(dāng)?shù)捏w位和每?jī)尚r(shí)翻一下身，以減少受壓部位的受壓時(shí)間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生。患者可按仰臥左側(cè)臥俯臥右側(cè)臥的順序翻身，電動(dòng)旋轉(zhuǎn)床或翻轉(zhuǎn)床可輕便的幫助患者更換體位?；颊叻韨?cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30176。角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對(duì)臀部產(chǎn)生的彈力來(lái)緩沖重力對(duì)骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓。減壓設(shè)施減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床，利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。靜態(tài)減壓設(shè)施如泡沫床墊、水床等。通過(guò)增加受力部位的面積減輕局部壓力，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。避免剪切力和摩擦力，半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45176。角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪應(yīng)清潔平整，無(wú)褶皺，無(wú)渣屑，翻身時(shí)抬高患者，不拖拽扯拉，防止產(chǎn)生摩擦。避免局部皮膚受刺激，患者易損區(qū)的皮膚接觸床單上的汗?jié)n，可使皮膚受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮膚、床單和被褥的清潔和干燥，防止皮膚浸漬。尿失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門(mén)。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門(mén)23cm，每?jī)尚r(shí)更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。促進(jìn)局部血液循環(huán)定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)狀況。按摩，用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次35分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500mL60%的乙醇中配制而成，45天后即可使用。保持皮膚清潔病室環(huán)境及衛(wèi)生處置將患者安置在空氣新鮮、陽(yáng)光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。對(duì)長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行全身皮膚擦浴，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。也可以使用高的軟膏進(jìn)行預(yù)防。改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況研究表明在傷口愈合過(guò)程中能量、維生素和一些微量元素如維生素A、維生素B、維生素C和錳、鋅、銅等起著重要作用。早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良并加以糾正，如攝入足夠的能量、蛋白質(zhì)及符合推薦標(biāo)準(zhǔn)的微量元素等，可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。進(jìn)食困難者，可給與鼻飼飲食或靜脈高營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。