【正文】 波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除；可疑深部組織損傷期——深度未知，由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。[1] 壓瘡的評(píng)估壓瘡預(yù)防護(hù)理管理應(yīng)做到“五早五到位”①評(píng)估，患者入院24h內(nèi)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素首次評(píng)估。②早報(bào)告，確認(rèn)壓瘡高?；颊撸⒓磮?bào)告護(hù)士長(zhǎng)，特殊病例24h內(nèi)向科護(hù)上長(zhǎng)、護(hù)理部逐級(jí)上報(bào)。③早落實(shí)，根據(jù)患者病情立即落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。④早指導(dǎo)，對(duì)特殊病例護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)會(huì)診制定針對(duì)性及適宜性的護(hù)理措施。⑤早督查，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部1～2d督查高?；颊咦o(hù)理質(zhì)量。①落實(shí)到位，制定護(hù)理措施落實(shí)到位。②評(píng)估評(píng)價(jià)到位，壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)要到位。進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的探查并采取相應(yīng)措施是目前護(hù)理界正在采用的方法，常用的有 Braden 壓瘡評(píng)分法，其評(píng)分內(nèi)容包括感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力六部分，分值越少，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高；其評(píng)估的內(nèi)容和項(xiàng)目與壓瘡的形成因素相符，已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用，使用Braden 評(píng)分法對(duì)高?；颊卟扇「深A(yù)措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50% ～60%［2］③指導(dǎo)督查到位，護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部對(duì)壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、質(zhì)量督查的三級(jí)管理到位。④培～JllN位，對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)到位。⑤持續(xù)改進(jìn)到位，科室、質(zhì)量管理小組堅(jiān)持每月對(duì)壓瘡預(yù)防管理情況匯總分析，針對(duì)存在問題改進(jìn)，改進(jìn)措施落實(shí)到位。壓瘡危險(xiǎn)因素的正確評(píng)估現(xiàn)有的各種壓瘡評(píng)估表有助于系統(tǒng)的評(píng)估各種危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外常有的Braden、Norton和Waterlow等評(píng)分表。評(píng)估除在入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院不存在的或潛在危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來(lái)，評(píng)估后對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用.[5] 壓瘡的預(yù)防 健全管理制度使用 Braden 量表評(píng)分，對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，針對(duì)壓瘡發(fā)生的原因采取相應(yīng)措施進(jìn)行分級(jí)預(yù)防，建立預(yù)防壓瘡翻身卡，做好宣教工作，讓患者及家屬知道壓瘡發(fā)生的原因、后果及預(yù)防常識(shí)，讓他們對(duì)預(yù)防壓瘡有一定的認(rèn)識(shí)，使他們意識(shí)到一旦發(fā)生壓瘡，就會(huì)增加不必要的痛苦，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，間接影響身體的恢復(fù)，從而更主動(dòng)更好地配合治療。 間歇性解除局部壓力、減少剪切力及摩擦力減輕壓力解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進(jìn)，各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用取得較好的效果。但最基本、最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施是護(hù)理人員給病人翻身。翻身方法：對(duì)于病情穩(wěn)定者定期給予翻身，采取翻身循環(huán)臥位，即翻身間隔時(shí)間根據(jù)局部受壓和肢體的情況，每2h一次，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)行。翻身交替順序?yàn)椋?抬高床頭不應(yīng)超過(guò)3O.，半臥位時(shí)，尾骶部剪切力會(huì)大大增加，5.～)，并配合軟墊墊起，每種臥位持續(xù)1～2h，可相應(yīng)保證了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循環(huán)，從而減小易發(fā)部位的壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。病情不穩(wěn)定患者，則應(yīng)用氣墊床的充放氣功能，交替更換并按摩受壓部位。同時(shí)可在骨隆突處用棕墊、涼水墊[5谷粒墊、茶葉墊、薺麥皮墊、決明子墊等。可使用 YQ －P 型壓瘡墊預(yù)防壓瘡.[4]其次對(duì)因病情禁止或不能翻身的重癥患者，可用手拍打水墊，產(chǎn)生震動(dòng)傳播，起到按摩局部皮膚的作用。減少摩擦力和剪力翻身或移動(dòng)患者時(shí)忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床頭，保持床面平整。平行抬起患者減少皮膚摩擦，用力要在一個(gè)平面上，減少剪力的形成。半臥位時(shí)對(duì)于膝部和足部進(jìn)行恰當(dāng)固定，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭起膝部，防止患者身體下滑導(dǎo)致的摩擦增加。[2] 做好皮膚護(hù)理在潮濕的環(huán)境下患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)會(huì)增加5 倍［5］。Allman 指出：大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化［6］。因此保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，及時(shí)更換床褥，用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次擦拭皮膚，動(dòng)作輕柔，并可用賽膚潤(rùn)、維生素E、護(hù)臀膏、麻油涂于皮膚表面，能夠在皮膚上形成保護(hù)層，防止皮膚水分過(guò)度蒸發(fā)，保護(hù)皮膚的柔軟性和彈性，還可使摩擦系數(shù)減少到原來(lái)的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠爾透明貼保護(hù)兩側(cè)髖部及骶尾部等骨突出部位預(yù)防壓瘡的發(fā)生。，每3～4h更換1次。，先在肛周涂一薄層橄欖油，待大便排干凈后，用濕紙巾擦拭肛周皮膚，再用溫水擦洗后，涂上賽霉安。 改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況重癥長(zhǎng)期臥床患者，由于疾病消耗，加之營(yíng)養(yǎng)攝入減少，吸收功能下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。而低蛋白血癥患者有近半數(shù)以上易發(fā)生壓瘡。根據(jù)病情盡量應(yīng)用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)予胃腸功能調(diào)理、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食。若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要時(shí)，增加靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸注血漿和白蛋白，保證全身營(yíng)養(yǎng)支持，有利于提高皮膚的屏障功能，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力。、過(guò)度的清潔皮膚，不建議對(duì)局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒劑擦拭皮膚，避免在局部創(chuàng)面使用冰敷、吹風(fēng)機(jī)或烤燈，皮膚褶皺處避免涂抹凡士林等油性試劑，防止局部皮膚浸漬，甚至潰爛。慎用橡皮圈，橡皮氣圈會(huì)因?yàn)榉胖貌划?dāng)，造成氣圈部位的靜脈回流受阻，使氣圈中間的組織發(fā)生水腫，：我們應(yīng)多與患者溝通，指導(dǎo)患者的傷后生活，并要做好家屬的工作，告訴他們疾病的轉(zhuǎn)歸及愈合，并通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法、舉例等幫助他們樹立信心，讓他們明白現(xiàn)在對(duì)于患者而言，親情最重要，促使患者及家屬主動(dòng)配合治療，以利于疾病轉(zhuǎn)歸。[3] 3 壓瘡的治療與新理念目前認(rèn)為在無(wú)菌條件下濕潤(rùn)有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出濕潤(rùn)療法［7］，但無(wú)論采取何種方法，均需切除壞死組織。 不同形式的能量用于治療壓瘡已被研究多年。其中包括聲能、機(jī)械能和動(dòng)能，以及電磁波能量（EMS）。生物物理療法可向傷口床釋放特殊的治療成分［1］。對(duì)于頑固的II 期壓瘡，以及III 和IV 期的壓瘡，可使用直接接觸（電容）電刺激（ES）或使用脈沖電磁場(chǎng)療法（PEMF）；對(duì)于清潔但細(xì)菌嚴(yán)重定植的III和IV期壓瘡，可使用完整療程的紫外光治療，作為減少細(xì)菌負(fù)荷的輔助療法；對(duì)于較深的、分級(jí)/等級(jí)為III和IV級(jí)的壓瘡，可將負(fù)壓傷口療法（NPWT）作為早期輔助治療。 敷料的種類新型密閉式敷料主要種類有：水凝膠敷料、薄膜類敷料、藻酸鹽類敷料、泡沫類敷料［8］。在進(jìn)行壓瘡患者的傷口護(hù)理前，應(yīng)先評(píng)估創(chuàng)面的大小、部位、分期和外觀，根據(jù)創(chuàng)面所處的不同階段，選用相應(yīng)敷料保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，以利于局部組織的生長(zhǎng)?？梢再N透明的護(hù)皮膜。這種生物液體敷料是天然海洋生物材料，對(duì)創(chuàng)傷皮膚具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，內(nèi)層的水膠物質(zhì)可以維持一種濕性環(huán)境，從溫度、濕度、pH值等方面可以提供最佳的愈合條件，并能防止神經(jīng)末梢死亡和外露，促進(jìn)上皮細(xì)胞移行及膠原蛋白的合成，減少更換敷料時(shí)對(duì)創(chuàng)面的損傷；提供pH值為516的偏酸性環(huán)境，以利于殺滅入侵的致病菌，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，緩解皮膚表面張力，抑制瘢痕形成 渦流式水流沖洗傷口每日換藥時(shí)用20毫升注射器先后抽取3%的雙氧水和生理鹽水以每秒2毫升的速度推出水流,由瘡面中心點(diǎn)環(huán)形向外沖洗，形成渦流式水流，反復(fù)沖洗直至傷口清潔。因此像IV期壓瘡，建議用水流沖洗傷口、使用注射器加壓力形成渦流式水流，這種方法清潔傷口徹底，對(duì)新生肉芽無(wú)損傷，還可有效地降低瘡面的細(xì)菌數(shù)量，在控制瘡面感染中起了重要作用。[10] 通過(guò)有效的評(píng)估，連續(xù)、定期、全面多層次評(píng)估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)理計(jì)劃，不斷根據(jù)危險(xiǎn)因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心，一切從病人的實(shí)際出發(fā)，強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”的護(hù)理，即針對(duì)不同的個(gè)案、不同的病因，客觀地對(duì)待壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，充分認(rèn)識(shí)其危害，并努力研究，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突破性進(jìn)展。隨著人們對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)的不斷加深，壓瘡的治療和護(hù)理的方法也越來(lái)越多。只有不斷創(chuàng)新才能取得突破性的進(jìn)展[6,7,8,9]。參考文獻(xiàn)：[1]王瓊英。 [J] 中國(guó)醫(yī)藥指南，2014,06，(30)[2][J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,06，(30)[3] [J] 中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2014,06(15)[4]余讓碧，鄢杰．YQ －P 型褥瘡墊在預(yù)防褥瘡中的作用［J］． 護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(5)：275．[5] 劉紅，付小悅． 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防研究進(jìn)展［J］． 中國(guó)護(hù)理管理，2007，7(2)[6] 孟麗芳，袁小潤(rùn)， [J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014,05,(20)[7]王悅， [J].天津護(hù)理，2013,10(28)[8] [J].西藏大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,05(15)[9][J].中外健康文摘，2013(6)[10][J].健康必讀（中旬刊）2012，11(6)