【正文】 ，心理負(fù)擔(dān)加重。壓瘡對(duì)患者的影響，加重病情、延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間、增加治療費(fèi)，嚴(yán)重時(shí)還可繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及患者生命(壓瘡發(fā)生，死亡率增加4倍，壓瘡未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。壓瘡護(hù)理質(zhì)量成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)怎樣識(shí)別危高病人？為了能早期識(shí)別出病人有發(fā)生ＰＵ的危險(xiǎn)，以便采取具有針對(duì)性的預(yù)防措施，ＰＵ危險(xiǎn)因素評(píng)估表作為識(shí)別警戒性患者的工具已在臨床廣泛應(yīng)用。壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表 國(guó)外的ＰＵ評(píng)估系統(tǒng)以Ｂraden評(píng)分表被使用的最廣泛，其危險(xiǎn)評(píng)分從６分到２３分，分?jǐn)?shù)越低，危險(xiǎn)性越大。小于１６分者，為高危患者。也有研究認(rèn)為，小于１８分是預(yù)測(cè)危險(xiǎn)數(shù)值。具體內(nèi)容見表－２。 國(guó)內(nèi)的ＰＵ評(píng)估系統(tǒng)我國(guó)護(hù)理人員經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，積累了大量的從不同角度鑒別病人是否存在ＰＵ危險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。這里值得推薦的是《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》（高等護(hù)理教育統(tǒng)編教材第３版）中的評(píng)估表，評(píng)分≤１６分時(shí)，易發(fā)生ＰＵ。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生ＰＵ的危險(xiǎn)性越高。Norton（1962）壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表 Waterlow’s(1988)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表 上述各種PU評(píng)分系統(tǒng)只是對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估的一種輔助工具。它可能適用于大多數(shù)情況，但不一定適用于每一個(gè)病人。因此，護(hù)理人員應(yīng)同時(shí)考慮病人的個(gè)體情況（如上述各種 內(nèi)在原因）及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。所謂臥床不起多數(shù)是人為因素所致。90%的臥床不起者能坐起來。護(hù)士需要接受更多的有關(guān)病人座椅方面的教育。因?yàn)閷?duì)年老體弱、重病、大手術(shù)后、不能行走而需長(zhǎng)時(shí)間坐在椅子上的病人，擁有一把合適的椅子不僅可預(yù)防PU，還有益于其保持良好的呼吸和循環(huán)狀態(tài)、改善食欲、增強(qiáng)肌力，使其感到舒適和安全。有研究表明，極度衰弱和瀕死病人的外周血壓非常低，不足以使被壓扁的毛細(xì)血管床再灌注，所以其PU是難以預(yù)防的。這些病人的臨床表現(xiàn)是在受壓部位出現(xiàn)白癍時(shí)，減輕壓力后不會(huì)像健康人那樣一旦循環(huán)恢復(fù)，局部毛細(xì)血管即擴(kuò)張使血流量增加，產(chǎn)生局部反應(yīng)性充血，出現(xiàn)表淺的短暫的皮膚紅癍（通常稱為可褪色紅癍），之后皮膚顏色恢復(fù)正常。因此，對(duì)這類病人應(yīng)盡早采取有效措施，降低PU的損傷程序。、預(yù)防PU的方法 找出發(fā)生PU危險(xiǎn)的原因通過對(duì)PU發(fā)生率的研究，不僅用來衡量護(hù)理質(zhì)量、合理分配醫(yī)療資源，而且還能從中發(fā)現(xiàn)哪些病區(qū)或病人為高危對(duì)象，以便采取有效的預(yù)防措施。例如，外科手術(shù)患者由于不能改變手術(shù)時(shí)間，他們將減少病人手術(shù)中的壓力作為主要的預(yù)防手段。 消除和減少壓力傳統(tǒng)上，我們十分重視變換體位（翻身）在預(yù)防PU中的作用，但是，僅僅依靠變換體位是無法預(yù)防PU發(fā)生的。除了每2h翻一次身之外，還應(yīng)考慮床墊、椅墊等壓力緩解用品對(duì)預(yù)防PU的作用。實(shí)際上，壓力=力/體表面積，改變力或面積均可改變壓力。所以，翻身可以減少壓力對(duì)脆弱軟組織的壓迫時(shí)間，而床墊等則可以使身份壓力大面積的再分配，減輕支撐部位骨突起處的壓力。只有將這兩者結(jié)合起來才能收到良好的預(yù)防效果。 對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)支持在PU的護(hù)理中，對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)易被忽視的問題。雖然營(yíng)養(yǎng)不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮膚失去活力，減少皮膚的彈性，因此而會(huì)增加發(fā)生PU的危險(xiǎn)。同時(shí)，由 于身體消瘦，減少了皮膚與骨骼之間的自然緩沖作用，也增加了PU的易患性。 預(yù)防性皮膚護(hù)理首先：為病人翻身時(shí)不要拖拽著患者的身體，對(duì)意識(shí)清醒的患者一邊為其變換體位，一邊問其161。176。這樣躺著是否舒服？161。177。，從身體上和心理上給患者以關(guān)愛。其次：每班觀察一次患者全身皮膚的狀態(tài)，特別是骨突部位。保持皮膚清潔，對(duì)大小便失禁患者必須使用尿布時(shí)，需要經(jīng)常清洗局部皮膚，盡量延長(zhǎng)尿布開放的時(shí)間，使皮膚通風(fēng)。最后：避免傳統(tǒng)的用按摩受壓部位來預(yù)防PU的護(hù)理，因?yàn)榘茨?huì)使皮膚及肌肉與血管發(fā)生挪位、中斷局部血流，更易造成PU。二、傷口的處理和治療傷口的分類根據(jù)受傷時(shí)間可分為急性傷口和慢性傷口；根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；根據(jù)受傷的原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據(jù)歐洲傳統(tǒng)的分類評(píng)估方法將傷口分為四個(gè)期：黑期、黃期、紅期、粉期。傷口基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，傷口周圍有過度的角化組織。壞死組織與健康組織分離一般需要23周時(shí)間，在這一過程中隨時(shí)都有侵入性感染的可能。創(chuàng)基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色161。176。腐肉161。177。狀，壞死組織與傷口粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。 傷口基底部有較多的肉芽組織生長(zhǎng)，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若傷口橫徑小于4cm，可保守?fù)Q藥處理，若超過此范圍，要考慮手術(shù)植皮封閉傷口。1．4傷口粉期此期傷口肉芽組織新鮮，傷口出現(xiàn)大量的皮島，部分皮島相互融合，創(chuàng)緣有新生上皮增殖、爬行，部分傷口上皮化不完全愈合。 評(píng)估（全身情況）評(píng)估（創(chuàng)面局部）傷口的測(cè)量和記錄：傷口的測(cè)量和記面積：長(zhǎng)寬深 潛行：周圍皮膚與傷口基部形成的袋狀空隙。創(chuàng)面的描述：顏色：黃色、黑色、紅色。面積記錄：25%、50%、75%、100% 顏色和面積同時(shí)描述：黑色壞死75%、黃色腐肉25%?？梢悦枋龃笥?5%小于25%。大體的描述。滲出液的評(píng)估量：少量(5ml/24小時(shí)),中量(510ml/24小時(shí)),多量(10ml/24小時(shí))； 衡量敷料的干、濕作記錄顏色： 清澈, 粉紅水樣, 黃膿, 黃綠膿, 褐色氣味：傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味 ； 除去不透氣敷料時(shí)會(huì)有氣味壓瘡的處理 傷口的處理換藥間隔：感染傷口每日換藥炎癥期傷口隔日一次或一周兩次增生期傷口可以一周兩次或一周一次 下列情況需要換藥敷料吸收飽和時(shí)；感到傷口疼痛不適時(shí)；敷料脫落時(shí)；需要觀察傷口時(shí)常用傷口外用藥 濕潤(rùn)燒傷膏、燒傷酊、磺胺嘧啶銀霜、重組人表皮生長(zhǎng)因子（金因肽）抗生素鹽水紗布：臨床常用的為慶大霉素鹽水紗布，主要用于傷口分泌物多的感染傷口。缺點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間使用容易導(dǎo)致傷口細(xì)菌的耐藥性生成。常見傷口的處理原則 4．1低溫燙傷傷口。臨床工作中常遇到低溫（熱水袋、烤燈等）燙傷的患者，這類患者損傷原因一般是昏迷、低體溫、糖尿病末梢神經(jīng)炎等，肢體感覺差，臨床表現(xiàn)大多是張力性水皰，醫(yī)務(wù)人員容易誤認(rèn)為淺度傷口。在此要強(qiáng)調(diào)的是，低溫燙傷一般均為深二度和三度的傷口，有的甚至達(dá)到肌肉和骨質(zhì)，因此一旦確定是低溫燙傷，一定要請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診治療，不宜自行處理?；緦儆诤谄诨螯S期的傷口，此類傷口處理主要是促進(jìn)壞死組織脫落，引流膿性分泌物。傷口常用藥物一般是磺胺嘧啶銀霜、濕潤(rùn)燒傷膏等油膏制劑，目的是盡快使壞死組織脫落，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。由于壞死組織和膿性分泌物較多，換藥次數(shù)要頻繁，有的每日需要23次。由于壞死組織的覆蓋和包裹，正常解剖層次難以辨認(rèn)，因此清除壞死組織要掌握尺度，不能隨意剪切，防止損傷傷口深部大血管和重要組織（如骶尾部深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡等）。%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔傷口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深傷口），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋傷口，厚層無菌敷料包扎（因早期開放性傷口滲出較多）。如果傷口位于面、頸、腋、臀、會(huì)陰等不易包扎的部位，可用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋傷口行半暴露治療。如果沒有上述條件，可用消毒液清潔傷口后，凡士林油紗布覆蓋傷口包扎。肉芽傷口處理的首要點(diǎn)是傷口絕對(duì)不能暴露。如果傷口橫徑小 于4cm，可按紅期傷口處理的原則進(jìn)行，若大于4cm，應(yīng)考慮手術(shù)植皮封閉傷口。換藥可隔日進(jìn)行，外用藥物可以使用雷弗努爾液、抗生素鹽水紗布、碘伏紗布等，若肉芽組織蒼老水腫，可用510%高滲鹽水濕敷傷口。傷口護(hù)理實(shí)踐中尚待解決的問題傷口愈合過程中需要在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持濕潤(rùn)環(huán)境？是持續(xù)保持濕潤(rùn)還是間斷性濕潤(rùn)？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤(rùn)要求？傷口中的滲液如何干預(yù)？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達(dá)到再利用？等等課外思考病人受壓部位出現(xiàn)發(fā)紅能否采用局部按摩？在壓瘡病人中使用氣圈的條件?在壓瘡病人創(chuàng)面滲出較多，能否采用烤電等熱療方法？ 重點(diǎn)內(nèi)容壓瘡的概念壓瘡的因素壓瘡的好發(fā)人群壓瘡的部位壓瘡的預(yù)防傷口的分期、評(píng)估