【正文】 真正的深度和分期。五、壓瘡的評(píng)估:二維測(cè)量法:長(zhǎng)寬用厘米尺或同心圓尺測(cè)量，沿人體縱軸出傷口最長(zhǎng)處為傷口的長(zhǎng)，沿橫軸測(cè)出傷口最寬處為傷口的寬。:用無(wú)菌棉棒或探針?lè)湃雮谧钌钐?，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測(cè)量，用棉棒以順時(shí)針?lè)椒ㄌ綔y(cè)到的水平最深度為壓瘡深度，壞死組織覆蓋傷口，則不能測(cè)量深度 (1).黑色:干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少。(2).黃色:潮濕型傷口，傷口表面右可脫落的腐痂，而且產(chǎn)生的滲出液很多。(3).紅色:肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織開(kāi)始形成。(4).粉色:表皮化傷口，傷口表面被一層粉紅色的表皮細(xì)胞覆蓋，傷口已經(jīng)基本愈合。(5).其他顏色:可是為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多。六、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。(一)全身治療:積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。(二)局部治療: ，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。(1)淤血紅潤(rùn)期:除去病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生，防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)，保持皮膚及床單位的清潔干燥平整，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高蛋白、易消化的食物。(2)炎性浸潤(rùn)期 保護(hù)皮膚，無(wú)感染發(fā)生，用水膠體敷料覆蓋，未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染，大水泡者應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，再用無(wú)菌敷料包扎翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，根據(jù)情況選擇紅(紫)外線(xiàn)照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)淺度潰瘍期:局部瘡面清潔，表面吸氧，瘡面噴灑“雙料喉風(fēng)散”等治療(4)壞死潰瘍期:創(chuàng)面清潔，無(wú)壞死組織，局部引流通暢 感染瘡面處理方法正確，12天更換敷料1次，局部敷料清潔，局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過(guò)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量56L/min，每日2次，每次15min)，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織。(1)瘀血紅潤(rùn)期:去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^(guò)于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。(2)炎性浸潤(rùn)期:保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。B、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。C、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。(3)淺度潰瘍期:清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。B、在無(wú)感染情況下，傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。C、創(chuàng)面有感染時(shí),在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。(4)壞死潰瘍期:去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無(wú)抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。七、護(hù)理規(guī)范（一）壓瘡的預(yù)防皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無(wú)異味、無(wú)瘙癢。防范措施落實(shí)到位（1）床單位清潔干燥平整（2）高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30176。，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30176。，并在髖窩下墊軟枕（6）長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控:實(shí)施三級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)實(shí)施護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄病房有院外帶來(lái)壓瘡及時(shí)填“壓瘡表”并注明“院外”上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，由科護(hù)士長(zhǎng)審核方可生效。如在病房發(fā)生壓瘡，病區(qū)在24~48h填寫(xiě)“壓瘡評(píng)估表”并上報(bào)護(hù)理部護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施均應(yīng)記錄在“壓瘡評(píng)估表”內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)定期監(jiān)控，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄，評(píng)估時(shí)間按“壓瘡評(píng)估表”執(zhí)行，壓瘡的轉(zhuǎn)軌情況均要上報(bào)護(hù)理部。每月的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上討論“壓瘡”發(fā)生情況（三）.健康教育:患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類(lèi)等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。（2）保持正確的體位:增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。（3）避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。（4）規(guī)范操作:使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30176。，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30176。，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，勤翻身。（7）健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療