【正文】 激勵(lì)措施和工作考核制度； 3.接受專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)； 4.執(zhí)行、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)中的工作要求； 5.負(fù)責(zé)人群信息的收集、人群分類管理； 6.負(fù)責(zé)各類人群的隨訪、轉(zhuǎn)診管理工作； 7.負(fù)責(zé)隨訪資料的收集錄入、定期總結(jié)社區(qū)人群疾病管理情況，提出干預(yù)措施及意見(jiàn)； 8.組織及參與各類人群健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)。,第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。,（二）崗位(gǎng w232。i)設(shè)置與職責(zé)描述,1.社區(qū)醫(yī)生職責(zé)： （1）參加建立社區(qū)人群健康檔案工作； （2）參加社區(qū)人群的健康教育； （3）按人群分類診治要求管理社區(qū)人群； （4）按時(shí)隨訪、及時(shí)(j237。sh237。)轉(zhuǎn)診相應(yīng)人群； （5）參加各類專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。 2.信息管理員職責(zé)： （1）具有一定統(tǒng)計(jì)知識(shí)及能力，制作本社區(qū)年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表； （2）能應(yīng)用計(jì)算機(jī)，及時(shí)收集相關(guān)信息； （3）及時(shí)上傳信息，定期向上級(jí)做出報(bào)告并備案。,第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。,3.質(zhì)量控制員職責(zé)： （1）按GCHM要求嚴(yán)格進(jìn)行各階段質(zhì)量控制； （2）定期做出質(zhì)量控制報(bào)告； （3）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，并監(jiān)督及時(shí)糾正偏差。 4.公共衛(wèi)生助理員/聯(lián)絡(luò)員職責(zé)： （1）協(xié)助(xi233。zh249。)召集社區(qū)居民參加健康體檢、健康教育； （2）協(xié)助發(fā)放宣傳、健教資料； （3）協(xié)助社區(qū)醫(yī)生召集、安排隨訪人群。,第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。,5.健康管理/疾病管理責(zé)任師職責(zé)： （1）協(xié)助責(zé)任醫(yī)生對(duì)患病人群進(jìn)行個(gè)體化的綜合干預(yù)、隨訪管理； （2）協(xié)助責(zé)任醫(yī)生對(duì)患者(hu224。nzhě)進(jìn)行個(gè)體化健康教育； （3）參加各類專業(yè)培訓(xùn)；,第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。,三、管理流程 （一） 人群(r233。nqn)管理 按附表要求確定所需達(dá)到的GCHM級(jí)別。 （二）健康檔案管理 1.基本信息：姓名、性別、出身年月、住址、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等； 2.個(gè)人病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等； 3.家族病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等； 4.體格檢查：身高、體重、心率、血壓等； 5.疾病危險(xiǎn)因子：吸煙、飲酒、膳食攝鹽、運(yùn)動(dòng)等； 6.實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化（空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯）、尿常規(guī)、心電圖等。,第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。,(三)隨訪管理 隨訪管理方式和規(guī)范隨訪要求按GCHM相應(yīng)等級(jí)實(shí)施。 (四) 雙向轉(zhuǎn)診 上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將診斷明確、治療方案確定、臨床癥狀(zh232。ngzhu224。ng)控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) ，并由基層醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在初診和隨診中對(duì)符合《規(guī)范》轉(zhuǎn)診條件的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。,第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。,(五) 非藥物干預(yù)管理 1.健康教育管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(fw249。)機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供內(nèi)容豐富、形式多樣、常態(tài)化、個(gè)性化的健康教育。 2. 生活方式干預(yù)管理 第2級(jí)及以上均要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力對(duì)居民進(jìn)行個(gè)性化的生活方式干預(yù)，根據(jù)居民每次的體檢或隨訪結(jié)果隨時(shí)優(yōu)化干預(yù)方案，并能對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、分析。,第五十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。,(六) 藥物干預(yù)管理 不同等級(jí)藥物干預(yù)管理按GCHM相應(yīng)等級(jí)實(shí)施。 (七)健康監(jiān)測(cè)管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步建立全人群的健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，不僅對(duì)發(fā)病、死亡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)人群中的危險(xiǎn)因素、服藥依從狀況、臨床指標(biāo)控制情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)綜合分析。 1.高血壓患病情況：包括服藥率、規(guī)律服藥率、血壓控制率等； 2.社區(qū)人群的危險(xiǎn)因素：包括家族史，吸煙、飲酒(yǐn jiǔ)、膳食攝鹽、運(yùn)動(dòng)狀況，身高、體重、心率、血壓，血糖、血脂、尿常規(guī)等。,第五十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。,(八)流程管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展規(guī)范化的流程管理，應(yīng)制定實(shí)施方案、考核制度、質(zhì)量控制制度和激勵(lì)政策。 (九)效果管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展高血壓管理效果評(píng)估，其要求按GCHM相應(yīng)等級(jí)。 四．自我評(píng)估能力 GCHM 2級(jí)及3級(jí)要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核自我評(píng)估能力。每3個(gè)月對(duì)計(jì)劃、流程及效果分別進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容分為：流程標(biāo)準(zhǔn)化程度、工作統(tǒng)計(jì)、人群統(tǒng)計(jì)和滿意度調(diào)查四部分(b249。 fen)，各項(xiàng)均要求“達(dá)標(biāo)”（具體指標(biāo)另定）。,第五十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。,效果現(xiàn)場(chǎng)(xi224。nchǎng)考核,高血壓社區(qū)綜合防治績(jī)效考核實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)考核與資料考核相結(jié)合形式 現(xiàn)場(chǎng)從被考核的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提交的轄區(qū)內(nèi)所有血壓控制人員名單中隨機(jī)抽取10名病例進(jìn)行血壓測(cè)量，允許1例病例血壓值超出正常值5mmHg，根據(jù)該社區(qū)所定管理級(jí)別對(duì)不合格病例按比例扣分。服藥率通過(guò)抽查病例詢問(wèn)了解服藥情況，如果沒(méi)有堅(jiān)持服藥9個(gè)月以上(yǐsh224。ng)為未服藥者，每1例扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)不能及時(shí)提供轄區(qū)控制名單扣2分。,第五十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范。⑶收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg者為單純收縮期高血壓，可按照收縮壓水平分級(jí)。② 合理聯(lián)合：通常聯(lián)合用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，盡可能減少不良反應(yīng)。1.腦卒中發(fā)生率＝發(fā)生腦卒中患者數(shù)／社區(qū)管理總?cè)藬?shù)100%。2.腦卒中死亡率＝因腦卒中死亡患者數(shù)／社區(qū)管理總?cè)藬?shù)100%。（1）具有一定統(tǒng)計(jì)(tǒngj236。)知識(shí)及能力，制作本社區(qū)年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)(tǒngj236。)報(bào)表,第五十八頁(yè)，共五十八頁(yè)