【正文】 年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民； ⑵ 組織開展多種形式的健康教育； ⑶ 開展健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握一般人群健康信息，至少每兩年測量1次血壓。)伴有下列一項(xiàng)及以上危險因素者： ⑴ 男性＞55歲，女性＞65歲； ⑵ 超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）； ⑶ 高血壓家族史（一、二級親屬）； ⑷ 吸煙；,第八頁，共五十八頁。,第九頁，共五十八頁。,（四）患病人群(r233。,第十一頁，共五十八頁。)) 160～179 或 100～109 3級高血壓(重度) ≥180 或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 ＜90,第十二頁，共五十八頁。 t243。,3.患病人群分級隨訪管理 ⑴ 一級管理：針對1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，3～6個月無效再進(jìn)行藥物治療(zh236。,4.患病人群非藥物干預(yù) ⑴ 干預(yù)原則 ① 非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒； ② 除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外,應(yīng)在開始藥物治療(zh236。o)同時應(yīng)用； ③ 干預(yù)措施應(yīng)具體化和個體化并與日常生活相結(jié)合； ④ 針對各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)。ng)； ③ 控制體重； ④ 戒煙； ⑤ 緩解精神壓力。)進(jìn)行隨訪和評估。 ③ 避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥物。 ⑤ 個體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險因素。每一類藥物有各自的作用特點(diǎn)，另外還有一些復(fù)方(f249。tǐ)化，根據(jù)患者個體(g232。ny236。,6.患者(hu224。,第二十二頁，共五十八頁。,第二十三頁，共五十八頁。ng)腎臟疾病患者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，注意血壓控制一般不應(yīng)低于110/70mmHg。 優(yōu)良：全年有9個月以上血壓記錄在140/90mmHg以下； 尚可：全年有6個月～9個月血壓記錄在140/90mmHg以下； 不良：全年有6個月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。,第二十六頁，共五十八頁。 ⑶上級醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診： 對已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測和隨訪管理。,⑵對各種途徑確診(qu232。ng)管理級別；患者管理級別每年調(diào)整1次，如患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理；遇危險分層困難者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，確定管理級別；,第三十頁，共五十八頁。,⑸及時掌握死亡(sǐw225。ng)和死亡監(jiān)測,（一）監(jiān)測內(nèi)容 1.人口變動情況：人口出生、死亡、遷出和遷入等。ix237。,（二）工作要求 按年度統(tǒng)計(jì)人口變動、高血壓危險因素、高血壓管理與控制、心血管急性事件發(fā)病和死亡(sǐw225。nq 2.利用(l236。,3.組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實(shí)施患者與患者、患者與專家互動交流活動。,高血壓患者預(yù)后的影響(yǐngxiǎng)因素表,第三十八頁，共五十八頁。* 為中國肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)。ir243。ng)戶數(shù)/社區(qū)總戶數(shù)100% （三）高危人群行為干預(yù)率 高危人群行為干預(yù)率=接受行為干預(yù)高危個體數(shù)/社區(qū)登記高危個體總數(shù)100% （四）患者篩查與發(fā)現(xiàn)情況 1．35歲以上首診病人測壓率=35歲以上首診病人測壓人數(shù)/35歲及以上首診病人總數(shù)100% 2.高血壓患者檢出率=社區(qū)建卡高血壓患者數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)100%,第四十二頁，共五十八頁。oguǒ)指標(biāo),（一）人群知識、態(tài)度和行為情況 1.高血壓防治知識知曉率＝了解高血壓防治基本知識人數(shù)／社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)100% 2.血壓知曉率=知曉自己血壓的人數(shù)／社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)100% 3.行為變化率=改變至少(zh236。,高血壓社區(qū)(sh232。,第四十六頁，共五十八頁。 第2級：標(biāo)準(zhǔn)管理級 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠在第1級的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展管理高血壓高危人群，開展全人群基本管理，并能達(dá)到第2級中的指標(biāo)要求。u)職能,（一） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓管理職能 1.建立相應(yīng)的工作組織及人群管理團(tuán)隊(duì)； 2.制定(zh236。,（二）崗位(gǎng w232。 2.信息管理員職責(zé)： （1）具有一定統(tǒng)計(jì)知識及能力，制作本社區(qū)年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)報表； （2）能應(yīng)用計(jì)算機(jī)，及時收集相關(guān)信息； （3）及時上傳信息，定期向上級做出報告并備案。zh249。nzhě)進(jìn)行個體化健康教育； （3）參加各類專業(yè)培訓(xùn)；,第五十一頁，共五十八頁。 （二）健康檔案管理 1.基本信息：姓名、性別、出身年月、住址、身份證號、聯(lián)系電話等； 2.個人病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等； 3.家族病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等； 4.體格檢查：身高、體重、心率、血壓等； 5.疾病危險因子：吸煙、飲酒、膳食攝鹽、運(yùn)動等； 6.實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化（空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯）、尿常規(guī)、心電圖等。ngzhu224。,(五) 非藥物干預(yù)管理 1.健康教育管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(f,第五十四頁，共五十八頁。,第五十五頁，共五十八頁。每3個月對計(jì)劃、流程及效果分別進(jìn)行評估。,效果現(xiàn)場(xi224。現(xiàn)場不能及時提供轄區(qū)控制名單扣2分。ng)總結(jié),高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范。2.腦卒中死亡率＝因腦卒中死亡患者數(shù)／社區(qū)管理總?cè)藬?shù)100%。,