【正文】 瘤內(nèi)有無鈣化影 ：（囊性牙瘤或鈣化囊腫）升支體部病變，膨脹明顯，有鈣化點或團塊。（反之，為角化囊腫）：極少見，有局部侵蝕性，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)，多數(shù)含牙 ：好發(fā)于尖牙區(qū)，病變多含尖牙，粟粒狀鈣化點 瘤體內(nèi)有大量纖維成分+牙骨質(zhì)，致云霧狀背景中斑片狀密度增高影?？啥喟l(fā)。（二）牙源性角化囊性瘤是一種良性，單囊或多囊，發(fā)生于骨內(nèi)的牙源性腫瘤。以往被成為牙源性角化囊腫。最重要的臨床表現(xiàn)是其潛在的侵襲性，復發(fā)率好及多發(fā)性傾向?？捎蓄M骨膨脹，膨脹方向多向舌側(cè)?！居跋駥W表現(xiàn)】有單囊和多囊之分。單囊多見。腫瘤內(nèi)可含牙或不含牙。常沿頜骨長軸生長發(fā)展（下頜明顯），頜骨膨脹可向舌側(cè)發(fā)展。多囊者囊腔大小相差不明顯。牙根吸收少見，應選擇曲面體層攝影為最佳。除頜骨病損外，尚可有頜骨周圍軟組織侵犯。頜骨多發(fā)性牙源性角化囊性瘤如同時伴有皮膚基底細胞痣或癌以及其它異常，則稱為多發(fā)性基底細胞痣綜合征或痣樣基底細胞癌綜合征。（三）牙源性鈣化上皮瘤【影像學表現(xiàn)】普通X線平片，表現(xiàn)為頜骨內(nèi)不規(guī)則形低密度透射區(qū)，該區(qū)內(nèi)含有不同形態(tài)的鈣化物。（三）牙源性腺樣瘤臨床表現(xiàn)：牙源性腺樣瘤好發(fā)于女性，發(fā)病年齡多在20歲左右。上頜多于下頜，尖牙區(qū)好發(fā)。該腫瘤生長緩慢，一般無癥狀，或僅有膨脹感。臨床檢查常見有未萌牙。本病屬良性，手術(shù)摘除后不易復發(fā)?！居跋駥W表現(xiàn)】以單尖牙為多見，腫瘤內(nèi)可見數(shù)量不等粟粒狀大小的鈣化點。（四）牙瘤屬于成牙組織發(fā)育畸形，而非真性腫瘤。牙瘤內(nèi)含有牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓。根據(jù)這些組織排列方式的不同可分為混合性牙瘤和組合性牙瘤。臨床表現(xiàn)：牙瘤好發(fā)于兒童和青年，混合性牙瘤多位于前磨牙和磨牙區(qū)，組合性牙病多見于前牙區(qū)。除頜骨膨脹外無其它自覺癥狀。手術(shù)切除后不復發(fā)?！居跋駥W表現(xiàn)】頜骨內(nèi)異常高度團塊狀影像，病變邊緣光滑，周緣多有一條清晰的低密度條帶狀纖維薄膜圍繞，頜骨內(nèi)有許多大小不等，形態(tài)各異的小牙堆積。（五）牙源性粘液瘤臨床表現(xiàn)： 該腫瘤可發(fā)生于不同年齡，多見于青壯年。性別無明顯差異，下頜和上頜都可發(fā)生，以下頜磨牙區(qū)最多見。病變生長緩慢，可使鄰牙移位，術(shù)后易復發(fā)。影像學表現(xiàn)：頜骨牙源性粘液瘤在X線片上一般表現(xiàn)為多房密度減低區(qū)。房隔粗細不規(guī)則，分房形態(tài)各異，以網(wǎng)格狀多見，有時可呈“火焰狀”改變。腫瘤可穿破密質(zhì)骨突入周圍軟組織，邊緣欠光滑整齊。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蝕吸收。（六）成牙骨質(zhì)細胞瘤臨床表現(xiàn)：病變常見于25歲以下的男性青年。多數(shù)發(fā)病部位在下頜第一磨牙區(qū)，生長緩慢，一般無自覺癥狀，腫瘤增大時可引起頜骨膨脹和疼痛?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片上，良性成牙骨質(zhì)細胞瘤表現(xiàn)為團狀密度增高區(qū)。腫瘤周邊低密度結(jié)締組織包膜。病變常附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙根與腫瘤融合。（七）牙源性纖維瘤 臨床表現(xiàn)：牙源性纖維瘤患者的年齡分布廣泛，無性別差異。下頜多于上頜，腫瘤生長緩慢，極少有癥狀。切除后不易復發(fā)?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片上，牙源性纖維瘤可表現(xiàn)為單房或多房骨密度減低區(qū)，多房者房室形態(tài)各異，以多邊形為主。骨隔模糊。頜骨多有膨脹?？砂橛醒栏?，鄰牙移位或缺失，瘤內(nèi)可含牙。（八）骨化纖維瘤：多以高低密度混合表現(xiàn)為主。二．頜骨非牙源性良性腫瘤和瘤樣病變 牙骨質(zhì)一骨化纖維瘤（骨源性）骨瘤（骨源性）軟骨瘤（骨源性）巨細胞瘤和巨細胞肉芽腫（骨源性）頜骨中心性血管瘤（血管錯構(gòu)）（骨內(nèi)、外，下和神經(jīng)管內(nèi)）神經(jīng)纖維瘤（神經(jīng)源性）骨纖維異常增殖癥第3節(jié) 口腔頜面部惡性腫瘤 一．頜骨惡性腫瘤（一）原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌：頜骨是全身骨骼系統(tǒng)中唯一能發(fā)生原發(fā)性上皮癌的骨骼。（二）骨肉瘤臨床表現(xiàn)：骨肉瘤好發(fā)年齡為10－30歲，男性多于女性。上下頜骨均可發(fā)生,下頜多見。該病早期癥狀為患區(qū)有間隙性疼痛，進而轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。腫瘤生長迅速，可使頜骨廣泛破壞，引發(fā)病理性骨折。病區(qū)常伴牙松動、移位，面部腫脹畸形。病理：主要由腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨組成。腫瘤性成骨細胞分化成熟者，腫瘤骨多，為成骨類型骨肉瘤；腫瘤性成骨細胞分化較原始，腫瘤骨較少的骨肉瘤較軟，易于出血、壞死、液化、囊性變，為溶骨類型骨肉瘤。（1）早期骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（松質(zhì)骨和密質(zhì)骨）紊亂 成骨區(qū)骨小梁增生變粗，骨髓腔變窄、阻塞；溶骨區(qū)骨小梁破壞吸收，排列紊亂，骨髓腔擴大。如病變侵及牙支持組織時，可導致牙周膜增寬和牙槽骨吸收，甚至出現(xiàn)“牙浮立”征象。很少見根吸收混合型骨肉瘤則上述成骨區(qū)和溶骨區(qū)表現(xiàn)可出現(xiàn)在同一病灶中。（2）后期骨質(zhì)破壞（松質(zhì)骨和密質(zhì)骨皆可發(fā)生）尤其是溶骨類型可在頜骨內(nèi)出現(xiàn)蟲蝕狀邊緣的低密度區(qū)。在較大的溶骨破壞區(qū)，有時可見部分稀疏而不規(guī)則的骨小梁殘留，病變與正常骨質(zhì)分界不清。腫瘤繼續(xù)生長，可沿密質(zhì)骨內(nèi)面和外面侵蝕破壞，密質(zhì)骨呈凹凸不平改變。破壞嚴重者可呈隧道樣缺損，直至完全中斷或消失，此時可伴有病理性骨折。【影像學表現(xiàn) 】：瘤骨形成是成骨類型骨肉瘤的重要標志之一。在X線片和CT上，瘤骨表現(xiàn)為斑片狀和日光放射狀，前者可見于腫瘤中心髓腔內(nèi)或頜骨周圍的軟組織包塊中；后者只見于皮質(zhì)外軟組織腫塊中，一般由腫瘤中心向外伸展，長短粗細不齊。：X線片和CT上都能顯示骨膜反應。骨肉瘤所致的骨膜反應有層狀和袖口狀。后者指增生特別迅速的骨膜反應，被腫瘤突破并遭到破壞，其殘端投影呈袖口狀，又稱Codman三角”或骨膜三角。：X線平片上其僅表現(xiàn)為軟組織彌漫性腫大，CT上，受侵的軟組織多呈實質(zhì)腫塊表現(xiàn)，可見不規(guī)則瘤骨和液化壞死灶出現(xiàn)。注人造影劑后，腫瘤的實性部分可有增強。該軟組織腫塊一般占據(jù)頜面部間隙，與周圍肌肉分界不清。（三）尤文肉瘤 臨床表現(xiàn)：本病源于骨髓。常見于 30歲以下的男性。下頜多于上頜?；紖^(qū)有疼痛、壓病和局部溫熱感。下頜者多有下唇和額部麻木感上頜病變可侵人上頜竇，常發(fā)生血循轉(zhuǎn)移。2 【影像學表現(xiàn)】X線表現(xiàn)以溶骨性破壞為主，邊緣模糊。病變進展迅速，可形成骨質(zhì)大塊缺損，密質(zhì)骨吸收中斷。病變周緣可見新骨增生，部分呈放射狀骨針。病骨邊緣多伴有多層蔥皮樣骨膜反應。平掃CT上可見破壞的頜骨或骨膜反應周圍有軟組織腫塊形成，邊緣模糊，可侵入周圍肌肉和頜面間隙。增強CT上，腫塊實質(zhì)區(qū)可有強化表現(xiàn)，而壞死區(qū)仍為低密度。（四）纖維肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤 1 臨床表現(xiàn)：發(fā)生在頜骨內(nèi)的纖維肉瘤以下頜骨多見，主要累及兒童和青年人，性別無差異。惡性纖維組織細胞瘤可發(fā)生在任何年齡，中年以上多見，男性多于女性?！居跋駥W表現(xiàn)】兩者的影像學表現(xiàn)具有相似之處，不能相互區(qū)別。X線平片上，兩者的頜骨病變均表現(xiàn)為不規(guī)則形低密度溶骨破壞，邊界不清。密質(zhì)骨可因病變侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中斷。CT上，兩者均表現(xiàn)為軟組織腫塊，少有鈣化。（五）骨髓瘤（漿細胞瘤）臨床表現(xiàn)：本腫瘤常見于40－70歲中、老年人，30歲以下者少見。男性多于女住，多見于顱骨、肋骨、鎖骨及脊柱。頜骨也可受侵，下頜多于上頜。本病的主要癥狀是局部劇烈疼痛，初為間歇性，繼為持續(xù)性?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片表現(xiàn)主要是廣泛的骨質(zhì)疏松和低密度溶骨破壞，邊緣呈蟲咬狀改變。同一骨內(nèi)有時可見多個病灶，其大小可自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。小病灶可呈點狀和顆粒狀；大病變可穿破密質(zhì)骨，引起病理性骨折。二．頜面部軟組織惡性腫瘤（一）癌【影像學表現(xiàn)】：早期牙齦癌可向頜骨的牙槽突侵犯，X線多顯示為牙槽突破壞吸收，下頜牙齦癌繼續(xù)發(fā)展，可使頜骨呈扇形骨質(zhì)破壞。邊緣整齊也可凹凸不平。頰癌可呈潰瘍型和外生型。：①惡性腫瘤多有竇壁的溶解吸收，一般炎癥很少有此表現(xiàn)。②上頜竇惡性腫瘤一般造影后增強表現(xiàn)，炎癥少有此表現(xiàn)。和X線平片相比CT檢查的優(yōu)點是：①直接顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)細節(jié)；②橫向組織的侵犯，如向內(nèi)侵犯鼻腔，向外后侵犯顳下間隙、翼腭間隙和蝶骨翼突的內(nèi)外板；向上侵犯眼眶和顱底；向下侵人口腔；向前累及眶下間隙等。上頜竇癌：表現(xiàn)為竇腔密度增高和軟組織腫塊形成。竇壁破壞。其中竇壁破壞以外，內(nèi)，頂壁顯示較為清晰。竇腔彌漫性密度增高，或竇腔內(nèi)局限性軟組織影。竇壁骨質(zhì)破壞，不連續(xù)，竇壁周局部骨質(zhì)增生硬化三．頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤少見，約占口腔及頜骨惡性腫瘤1%，下頜骨較上頜骨多見【影像學表現(xiàn)】X線表現(xiàn)一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三類。低密度的溶骨破壞表現(xiàn)較多見，病變外形不規(guī)則，邊緣蟲蝕狀，無硬化和骨膜反應。前列腺、乳腺和鼻咽癌的頜骨轉(zhuǎn)移灶可為成骨表現(xiàn)，其中前列腺癌的成骨轉(zhuǎn)移灶尤其多見，常呈斑點狀或團塊狀高密度表現(xiàn)，骨髓腔變小，偶見瘤骨形成，類似骨肉瘤的日光放射狀表現(xiàn)?；旌闲圆≡顒t同時上述溶骨和成骨破壞特征。頜面骨骨折X線診斷（一）頜面骨折概論 臨床表現(xiàn)外傷史：直接骨折、間接骨折 紅、腫、痛、功能障礙，畸形一。骨折基本X線表現(xiàn)骨折：骨（外形、內(nèi)在結(jié)構(gòu)）連續(xù)性中斷。：常為低密度裂隙，鋸齒狀，可斷端重疊或鑲嵌呈致密影，骨結(jié)構(gòu)在此中斷連續(xù)。：骨折兩段相重疊，嵌入性骨折 ：松質(zhì)骨，牙槽骨骨折 ：粉碎性骨折：髁突骨折使髁突變形，顴骨骨折使上頜竇變形 ：骨縫裂開二。骨折X線讀片要點 、部位： 是單發(fā)或多發(fā)。直接骨折是在外力撞擊的部位發(fā)生折裂，而間接骨折是發(fā)生于非直接致傷部位的骨折 完全性和不完全性；橫行斜行和縱行；嵌入型、粉碎性、凹陷性。是否有骨段缺損、異物存留，與治療方法、愈后有關(guān) 影響因素：外力大小、方向，肌肉牽拉, 骨折線方向 斷段移位常見于完全性骨折。下頜明顯，上頜少見 ：是否有病變牙，牙折等情況 、營養(yǎng)管鑒別：骨折線不整齊，密度減低的條狀陰影，直線、鋸齒或不規(guī)則狀，失去連續(xù)性，邊緣清晰銳利。正常骨縫、營養(yǎng)管有正常位置和走行方向，均勻的線狀低密度影。三。骨折的愈合最重要的表現(xiàn)是骨折線的變化。一般36月方可見骨性愈合征象，兒童可在2月內(nèi)顯示。正位片：可明確異物上下內(nèi)外或頰舌側(cè)方位及其周圍的骨性標志 側(cè)位片：可明確異物上下前后位置和周圍骨性標志的關(guān)系。正常骨折愈合過程中可能的X線影像 45小時，血腫形成 2448小時，血腫機化67天，骨痂形成（X線見模糊骨樣組織）2周，成骨形成1月，臨床愈合，拆夾板（X線見折線變糊，邊吸收，密度↑）36月，骨折線消失異常骨折愈合過程中可能的X線影像 骨創(chuàng)感染直接征象：間接征象：竇道、間接骨髓炎 愈合不良延遲愈合：骨營養(yǎng)不良，骨痂出現(xiàn)延遲，骨折線長期存在不愈合：骨斷端變圓鈍，邊緣光整，斷端距變大，假關(guān)節(jié)，下頜骨多見。（二）牙槽突骨折多發(fā)生于頜骨前部。伴有唇部損傷，牙齦紅腫撕裂，牙折，牙松動。影像表現(xiàn)：以根尖片，牙合片最常用。骨折線為橫行，斜行或縱行，不規(guī)則不整齊的線條狀影（三）下頜骨骨折：發(fā)生于正中聯(lián)合部，單發(fā)時骨折端移位不明顯，雙骨折或粉碎性骨折時移位?？砂殚g接骨折。：發(fā)生在下頜骨體部前磨牙區(qū)，多單發(fā)。：發(fā)生在下頜骨體部第三磨牙區(qū)遠中側(cè)，可為間接骨折，也可暴力導致。：(1)一般規(guī)律類:指斷段仍在關(guān)節(jié)窩內(nèi)(無移位或有移位)，無移位愈合快。(2)髁狀突內(nèi)彎移位類:(兒童髁突易變直，成人較難)(3)前脫帽類:髁突頭部折斷小骨塊，多被翼外肌拉向前上內(nèi)(4)骨折伴前脫臼類：骨折后髁突脫位至結(jié)節(jié)下方，常髁突內(nèi)移位 常用X線檢查 下頜曲面體層下頜（開口）后前位 許勒位髁突經(jīng)咽側(cè)位 下頜骨升支側(cè)位 顳下頜關(guān)節(jié)正位 側(cè)位體層CT片，三維重建圖像骨折發(fā)生水平：高位骨折（髁頭骨折），中位骨折（髁突頸部骨折）；低位骨折（髁突頸下骨折，波及升支）；矢狀骨折（骨折線貫穿髁頭及髁頸下）（四）上頜骨骨折臨床：常出現(xiàn)眼鏡征，眼球突出或向下移位時出現(xiàn)復視，視力障礙 影像表現(xiàn)：首選華特位片，顎骨骨折以上頜牙合片顯示 Fort I型骨折：骨折線從梨狀孔下部，經(jīng)牙槽突基底部，向后至上頜結(jié)節(jié)，水平地延伸至翼突，密度減低不整齊的裂隙影。上頜低位骨折 Fort II型骨折：骨折線橫過鼻背，通過眶內(nèi)下，眶底，經(jīng)眶下緣、顴骨下方向后到達翼突?？刹跋噜徶T骨，甚至顱底。上頜骨中位骨折。 Fort III型骨折：骨折線橫過鼻背、眶部，經(jīng)顴骨上方到達翼突。常伴有顱腦損傷，顱底骨折，可至顱頜面骨分離。CT顯示良好。（五）顴骨、顴弓骨折影像表現(xiàn)：顴骨骨折首選華特位。顴弓位可顯示顴弓骨折。三維CT可立體的顯示骨折類型、移位程度、顴弓與喙突的關(guān)系。第十章涎腺疾病適應癥：、位置、涎腺造影正常X線表現(xiàn)（1）腮腺造影側(cè)位片主導管在下頜升支斜向后下走行，其上方常有副腺體。導管系統(tǒng)在腺體內(nèi)逐級分支，由粗變細，最后進入腺實質(zhì)內(nèi)，管腔邊緣光滑。腺體內(nèi)應有少量腺泡充盈呈云霧狀。（2）腮腺造影后前位片主導管自導管口向外側(cè)延伸，在離下頜升支外緣約1cm處，轉(zhuǎn)向后方并向上、下分支。腺體緊貼下頜升支外側(cè)，其上、下兩端較薄，中間稍厚，外緣呈弧形整齊、均勻。（3）頜下腺造影側(cè)位片主導管由前上向后下行經(jīng)下頜體部，在下頜角前向下彎曲。腺體外形略呈梨形，位于頜下部軟組織中。在主導管的下部可見副腺體。兒童腺體及導管分化不足，主導管顯影好@涎石病:臨床:以頜下腺最多見.//影像學:陽性涎石用X線平片即可查出，顯示為單個或多個密度高、卵圓形或柱狀影像，大小可為數(shù)毫米至2cm不等，沿導管解剖走行及方向排列，有的可見清晰的層狀。陰性涎石需用水溶性造影劑進行造影檢查，在造影片上顯示圓形或卵圓形充盈缺損，其遠心端導管擴張。若涎石完全阻塞導管，則見導管中斷，或其末端呈分叉狀。@涎瘺:造影時用油性造影劑.//影像學:造影圖像如顯示導管系統(tǒng)完整，造影劑自腺體部外溢，為腺瘺。管瘺則指造影劑自主導管上瘺口外溢；其后方腺體不顯影為完全管瘺，若后方腺體部分顯影或正常顯影，則為部分管瘺。@涎腺炎癥:1）慢性復發(fā)性腮腺炎:發(fā)生于兒童者稱兒童復發(fā)性腮腺炎/多數(shù)主導管無改變，少數(shù)擴張不整呈管炎改變/分支導管顯示較少/末梢導管呈點狀、球狀、腔狀擴張；排空功能遲緩；病變可累及副腺體。隨年齡增長，末梢導管擴張數(shù)目逐漸減少（2）慢性阻塞性涎腺炎:X線表現(xiàn)為導管系統(tǒng)的擴張不整。病變從主導管開始擴張變形呈臘腸狀，以后逐漸波及至葉間、小葉間導管。病變的晚期，腺體的末梢導管可呈不同程度的擴張征像。(3)涎腺結(jié)核@涎腺腫瘤:,:1導管系統(tǒng)變化：主導管被壓移位、拉長或被推成屈曲狀；分支導管移位呈抱球狀或線束狀。主導管或分支導管在腫瘤壓迫彎曲處的前后段均可擴張。導管系統(tǒng)無破