渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法-資料下載頁
2024-11-15 05:30本頁面
【正文】 構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。臨時出外的參保人員患病后，可就近在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。第四條 住院費用管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標準執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。最高支付限額符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。統(tǒng)籌基金支付比例起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第五條 住院費用結(jié)算參保患者與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。第六條 門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算刷卡費用。第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按簽訂醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標準根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。定點醫(yī)療機構(gòu)費用按月結(jié)算。結(jié)算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按應付費用的10%預留醫(yī)療服務質(zhì)量保證金。第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。
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