【正文】 操作規(guī)程和醫(yī)療護理標準，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定，為參保職工提供必要的基本醫(yī)療保險用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)，合理施治，規(guī)范服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的規(guī)定。第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)要按衛(wèi)生部門規(guī)定向住院參保職工提供“一日消費清單”，向參保人出具的醫(yī)療收費憑證要按規(guī)定項目如實填寫，基本醫(yī)療保險藥品、服務(wù)項目要與自費藥品、自費診療項目、自費服務(wù)項目分列?；踞t(yī)療保險的藥品、診療項目、服務(wù)項目的價格，應(yīng)當符合國家有關(guān)定價規(guī)定。違反規(guī)定的，由違規(guī)機構(gòu)承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁５谑l定點醫(yī)療機構(gòu)在參保職工住院時，應(yīng)當認真核對其醫(yī)療保險憑證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用的，應(yīng)予扣留，并及時報告社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)與參保職工串通冒名住院，騙取醫(yī)?；鸬模谝淮伟l(fā)現(xiàn)給予通報批評，第二次發(fā)現(xiàn)取消定點資格。第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并應(yīng)按要求及時、準確地向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息，如實填報有關(guān)結(jié)算報表，有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對有關(guān)資料要做好保密工作，維護參保病人的穩(wěn)私權(quán)。第十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求，按時結(jié)算醫(yī)療費用；若無故拖欠應(yīng)付的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)從被拖欠的次月1日起按日計收2‰滯納金。第十五條勞動保障行政部門平常要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。采取明察、暗訪、聘請社會監(jiān)督員等措施進行監(jiān)督檢查。對有違規(guī)行為的定點機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議進行經(jīng)濟處罰，或者終止協(xié)議，勞動保障行政部門可視不同情況給予告誡、通報批評，直至取消定點資格。第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)實行年檢制度。每年年終由勞動保障行政部門組織有關(guān)單位按照《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核辦法》和《服務(wù)協(xié)議書》對定點醫(yī)療機構(gòu)一年來的醫(yī)療服務(wù)的要求情況進行檢查考核，并結(jié)合平常檢查的結(jié)果，確定年檢結(jié)果。年檢合格的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；年檢不合格的，由勞動保障行政部門取消定點資格。年檢結(jié)果要向社會公布。第十七條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。第十八條本辦法自發(fā)布之日起施行。第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法第一條 為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》國發(fā)〔１９９８〕４４號，制定本辦法。第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格： 一二三綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院； 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院所；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部； 四五六診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室； ?？萍膊》乐卧核?、站；經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件： 一二三符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃； 符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度； 四嚴格執(zhí)行國家、省自治區(qū)、直轄市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；五嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；配備了必要的管理人員和設(shè)備。第六條 愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： 一二三執(zhí)業(yè)許可證副本； 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等 四五六，以及可承擔醫(yī)療保險服務(wù)的能力；符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 由勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。第七條 勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。第八條 參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。第九條 獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)，可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可再選擇３至５家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應(yīng)包括ｌ至２家基層醫(yī)療機構(gòu)包括一。級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有管理能力的地區(qū)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。第十條 參保人員對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在１年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。第十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為１ 2 年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前３個月通知對方和有關(guān)參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。第十二條 參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。第十三條 參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負擔醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專兼職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。第十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要如強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。第十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。第十七條 勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)申請書和定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書樣式由勞動保障部制定。第十九條 各省自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法組織衛(wèi)生等有關(guān)部門制定實施細則。第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。