【正文】 時患者的日常生活都需人協(xié)助。關節(jié)受累較多的患者更是終日不離床褥，不能動彈而極度痛苦。約10%～30%患者在關節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部等出現(xiàn)皮下小結，堅硬如橡皮。皮下小結不易被吸收，皮下小結的出現(xiàn)常提示疾病處于嚴重活動階段。此外少數(shù)患者（約10%）在疾病活動期有淋巴結及脾腫大。眼部可有鞏膜炎、角膜結膜炎。心臟受累有臨床表現(xiàn)者較少，據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)約35%，主要影響二尖瓣，引起瓣膜病變。肺疾患者的表現(xiàn)形式有多種，胸膜炎，彌漫性肺間質纖維化、類風濕塵肺病。周圍神經(jīng)病變和慢性小腿潰瘍，淀粉樣變等也偶可發(fā)現(xiàn)。發(fā)病原因尚未完全明確。類風濕性關節(jié)炎是一個與環(huán)境、細胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關的疾病。細菌因素:實驗研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能為RA發(fā)病的一個持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長期存在于體內成為持續(xù)的抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關節(jié)炎動物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類風濕因子（RF）。在RA病人的關節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過細菌或菌體抗原物質，提示細菌可能與RA的起病有關，但缺乏直接證據(jù)。病毒因素：RA與病毒，特別是EB病毒的關系是國內外學者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關節(jié)炎與RA不同，RA病人對EB病毒比正常人有強烈的反應性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。：本病在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調查中，發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原（HLA）DR4與RF陽性患者有關。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關，患者中70%HLADW4陽性，患者具有該點的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。性激素 ：研究表明RA發(fā)病率男女之比為1∶2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β雌二醇處理后，其發(fā)生關節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。發(fā)病機理尚未完全明確，認為RA是一種自身免疫性疾病已被普遍承認。具有HLADR4和DW4型抗原者，對外界環(huán)境條件、病毒、細菌、神經(jīng)精神及內分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當侵襲機體時，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細胞成為免疫抑制的靶子。由于HLA基因產(chǎn)生可攜帶T細胞抗原受體和免疫相關抗原的特性，當外界刺激因子被巨噬細胞識別時，便產(chǎn)生T細胞激活及一系列免疫介質的釋放，因而產(chǎn)生免疫反應。細胞間的相互作用使B細胞和漿細胞過度激活產(chǎn)生大量免疫球蛋白和類風濕因子（RF）的結果，導致免疫復合物形成，并沉積在滑膜組織上，同時激活補體，產(chǎn)生多種過敏毒素（C3a和C5a趨化因子）。局部由單核細胞、巨噬細胞產(chǎn)生的因子如IL腫瘤壞死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白細胞移行進入滑膜。局部產(chǎn)生前列腺素E2的擴血管作用也能促進炎癥細胞進入炎癥部位，能吞噬免疫復合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關節(jié)軟骨受損。RF還可見于浸潤滑膜的閃細胞，增生的淋巴濾泡及滑膜細胞內，同時也能見到IgGRF復合物，故即使感染因素不存在，仍能不斷產(chǎn)生RF，使病變反應發(fā)作成為慢性炎癥。診斷依據(jù)晚期類風濕病人，因已出現(xiàn)多關節(jié)病變及典型畸形，所以診斷多無困難。但本病早期及少數(shù)關節(jié)受累病例，診斷時常有困難。目前，對于類風濕性關節(jié)炎的診斷，各國有不同的標準。1958年美國風濕病學學會提出了經(jīng)過修改的診斷標準，（1）許多國家都采用這一標準?，F(xiàn)介紹如下：晨僵。至少一個關節(jié)活動時疼痛或有壓痛。至少一個關節(jié)腫脹（軟組織肥厚或積液而非骨質增生，為醫(yī)生所看到）。至少另一個關節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到，兩個關節(jié)受累所間隔的時間應不超過3個月）。對稱性關節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到），同時侵犯機體兩側的同一個關節(jié)（如果侵犯近側指間關節(jié)、掌指關節(jié)或趾關節(jié)時不需要完全對稱），遠側指間關節(jié)的累及不能滿足此項標準。骨隆起部或關節(jié)附近伸側的皮下結節(jié)（為醫(yī)生所看到）。標準的X線片所見（除骨質增生外，必須有受累關節(jié)附近的骨質疏松存在）。類風濕因子陽性?；ひ褐姓车鞍啄滩患选＞哂邢率龌げ±韺W改變中的三個或更多：明顯的絨毛增生；表層滑膜細胞增生及呈柵欄狀；明顯的慢性炎細胞（主要為淋巴細胞和漿細胞）浸潤及形成淋巴結的趨勢；表層或間質內致密的纖維素沉積；灶性壞死。1皮下結節(jié)中的組織學改變應顯示中心區(qū)細胞壞死灶，圍繞著柵欄狀增生的巨噬細胞及最外層的慢性炎癥細胞浸潤。檢查化驗血細胞沉降率 大多數(shù)患者血細胞沉降率增快，尤其是在急性期。血紅蛋白含量 略低于正常，晚期病例則可出現(xiàn)輕度貧血，血紅蛋白含量大多在8～10g之間?？规溓蚓苎豋（ASO）、類風濕因子（RF）典型的類風濕患者可以出現(xiàn)抗鏈球菌溶血素O試驗陽性，類風濕因子多為陽性。因為類風濕因子本身是人體產(chǎn)生的針對變性免疫球蛋白G為抗原的一種自身抗體，由于首先在類風濕性關節(jié)炎病人的血清中發(fā)現(xiàn)，所以被稱為類風濕因子。5%～10%的正常人血清中也可測出類風濕因子陽性，但滴度較低，只有滴度在1∶64以上才有診斷意免疫球蛋白檢查（IgM，IgG）大約70%的類風濕患者可以出現(xiàn)IgM異常，IgG多為陽性。關節(jié)液檢查 在受損關節(jié)中抽出的關節(jié)液多混濁，但無細菌，關節(jié)液的黏滯度較正常為低。鏡檢下顯示關節(jié)液內無結晶物。X線檢查 于X線平片上可以發(fā)現(xiàn)以下改變：（1）軟組織腫脹：顯示關節(jié)囊陰影增大。（2）關節(jié)間隙變窄：由于軟骨受累及缺損所致。（3）關節(jié)周圍骨質疏松：顯示關節(jié)周圍骨質中的骨小梁減少、萎縮及變細。其他影像學檢查CT及MRI成像技術可酌情選用，尤其是對早期病例。輔助檢查一般都有輕度至中度貧血，為正細胞正煞費苦心素性貧血，如伴有缺鐵，則可為低色素性小細胞性貧血。白細胞數(shù)大多正常，在活動期可略有增高，偶見嗜酸性粒細胞和血小板增多。貧血和血小板增多癥與疾病的活動相關。多數(shù)病例的紅細胞沉降率在活動性病變中常增高，可為疾病活動的指標。血清鐵、鐵結合蛋白的水平常減低。血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。C反應蛋白活動期可升高。類風濕因子及其它血清學檢查：類風濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等類型。目前臨床多限于檢測IgMRF，目前國內應用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集試驗（LAT）和羊紅細胞凝集試驗（SCAT），這兩種方法對IgMRF特異性較大，敏感性較高，重復性好，檢測IgMRF在成年RA患者3/4陽性。IgMRF高滴度陽性病人，病變活動重，病情進展快，不易緩解，預后較差，且有比較嚴重的關節(jié)外表現(xiàn)。類風濕因子陰性不能排除本病的可能，須結合臨床。此外RF為自身抗體，也可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關的慢性感染如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Sj214。gren氏綜合征、慢性肝炎、結節(jié)病，傳染性單核細胞增多癥、麻風、結核病、血吸蟲病等。此外正常人接種或輸血后亦可出現(xiàn)暫時性RF（+）。RA患者親屬亦可發(fā)現(xiàn)RF陽性。正常人尤其是高齡才可有5%呈陽性，故RF陽性，不一定就是類風濕性關節(jié)炎，但結合臨床仍為診斷RA的重要輔助方法。近來發(fā)現(xiàn)類風濕關節(jié)炎患者血清中抗類風濕性關節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體（抗RANA抗體）的陽性率（93%～95%），明顯高于其他各種類型關節(jié)炎的患者（約19%0）及健康人（約16%），可作為診斷類風濕性關節(jié)炎的一項有力證據(jù)?？购丝贵w在類風濕性關節(jié)炎的陽性率約10%～20%。血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，重癥者及伴關節(jié)外病變者可下降。關節(jié)腔穿刺可得不透明草黃色滲出液，其中中性粒細胞可達1萬～5萬/mm3或更高，細菌培養(yǎng)陰性。疾病活動可見白細胞漿中含有類風濕因子和IgG補體復合物形成包涵體吞噬細胞，稱類風濕細胞（regocyte）。滲出液中初體的相對濃度（與蛋白質含量相比較）降低，RF陽性。X線檢查：早期患者的關節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關節(jié)腔滲液外一般都是陰性。關節(jié)部位骨質疏松可以在起病幾周內即很明顯。關節(jié)間隙減少和骨質的侵蝕，提示關節(jié)軟骨的消失，只出現(xiàn)在病程持續(xù)數(shù)月以上者。半脫位，脫位和骨性強直后更后期的現(xiàn)象。當軟骨已損毀，可見兩骨間的關節(jié)面融合，喪失原來關節(jié)的跡象。彌漫性骨質疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質類固醇治療而增多。討論：以上討論了RA的臨床診斷以及實驗室檢測手段，各有利弊，但仍沒有一種方法可以作為診斷RA的特異性實驗，所以現(xiàn)在臨床診斷RA患者時，仍以其臨床癥狀為主，實驗依據(jù)為輔助性診斷。隨著生物技術的發(fā)展，人們對HLAⅡ類基因與RA發(fā)病及臨床表現(xiàn)的相關進行了研究，發(fā)現(xiàn)HLAⅡ型基因中的oR基因與RF陽性率有關。研究者進一步發(fā)現(xiàn)，RA的發(fā)生主要是與HLAⅡ型基因中的HLADR4有關，尤其是HLADRB 1等位基因第三高變區(qū)的氨基酸主序列有密切關系。RA是一種全身性自身免疫性疾病，其發(fā)病機制十分復雜，又沒有一種特異性的實驗診斷，給RA早期診斷帶來一定難度。隨著時代的進步，人們已著眼于這類疾病基因工程的研究，尋求一種更好的實驗診斷方法，有助于臨床診斷及鑒別診斷。