【正文】 時(shí)患者的日常生活都需人協(xié)助。關(guān)節(jié)受累較多的患者更是終日不離床褥，不能動(dòng)彈而極度痛苦。約10%～30%患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部等出現(xiàn)皮下小結(jié)，堅(jiān)硬如橡皮。皮下小結(jié)不易被吸收，皮下小結(jié)的出現(xiàn)常提示疾病處于嚴(yán)重活動(dòng)階段。此外少數(shù)患者（約10%）在疾病活動(dòng)期有淋巴結(jié)及脾腫大。眼部可有鞏膜炎、角膜結(jié)膜炎。心臟受累有臨床表現(xiàn)者較少，據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)約35%，主要影響二尖瓣，引起瓣膜病變。肺疾患者的表現(xiàn)形式有多種，胸膜炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化、類(lèi)風(fēng)濕塵肺病。周?chē)窠?jīng)病變和慢性小腿潰瘍，淀粉樣變等也偶可發(fā)現(xiàn)。發(fā)病原因尚未完全明確。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)與環(huán)境、細(xì)胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。細(xì)菌因素:實(shí)驗(yàn)研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能為RA發(fā)病的一個(gè)持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長(zhǎng)期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理?yè)p傷而致病。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）。在RA病人的關(guān)節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過(guò)細(xì)菌或菌體抗原物質(zhì)，提示細(xì)菌可能與RA的起病有關(guān)，但缺乏直接證據(jù)。病毒因素：RA與病毒，特別是EB病毒的關(guān)系是國(guó)內(nèi)外學(xué)者注意的問(wèn)題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關(guān)節(jié)炎與RA不同，RA病人對(duì)EB病毒比正常人有強(qiáng)烈的反應(yīng)性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。：本病在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）DR4與RF陽(yáng)性患者有關(guān)。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關(guān)，患者中70%HLADW4陽(yáng)性，患者具有該點(diǎn)的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。性激素 ：研究表明RA發(fā)病率男女之比為1∶2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動(dòng)物模型顯示LEW/n雌鼠對(duì)關(guān)節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β雌二醇處理后，其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說(shuō)明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病已被普遍承認(rèn)。具有HLADR4和DW4型抗原者，對(duì)外界環(huán)境條件、病毒、細(xì)菌、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當(dāng)侵襲機(jī)體時(shí)，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細(xì)胞成為免疫抑制的靶子。由于HLA基因產(chǎn)生可攜帶T細(xì)胞抗原受體和免疫相關(guān)抗原的特性，當(dāng)外界刺激因子被巨噬細(xì)胞識(shí)別時(shí)，便產(chǎn)生T細(xì)胞激活及一系列免疫介質(zhì)的釋放，因而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。細(xì)胞間的相互作用使B細(xì)胞和漿細(xì)胞過(guò)度激活產(chǎn)生大量免疫球蛋白和類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）的結(jié)果，導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成，并沉積在滑膜組織上，同時(shí)激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過(guò)敏毒素（C3a和C5a趨化因子）。局部由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的因子如IL腫瘤壞死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白細(xì)胞移行進(jìn)入滑膜。局部產(chǎn)生前列腺素E2的擴(kuò)血管作用也能促進(jìn)炎癥細(xì)胞進(jìn)入炎癥部位，能吞噬免疫復(fù)合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關(guān)節(jié)軟骨受損。RF還可見(jiàn)于浸潤(rùn)滑膜的閃細(xì)胞，增生的淋巴濾泡及滑膜細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)也能見(jiàn)到IgGRF復(fù)合物，故即使感染因素不存在，仍能不斷產(chǎn)生RF，使病變反應(yīng)發(fā)作成為慢性炎癥。診斷依據(jù)晚期類(lèi)風(fēng)濕病人，因已出現(xiàn)多關(guān)節(jié)病變及典型畸形，所以診斷多無(wú)困難。但本病早期及少數(shù)關(guān)節(jié)受累病例，診斷時(shí)常有困難。目前，對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷，各國(guó)有不同的標(biāo)準(zhǔn)。1958年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)提出了經(jīng)過(guò)修改的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）許多國(guó)家都采用這一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)介紹如下：晨僵。至少一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛或有壓痛。至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（軟組織肥厚或積液而非骨質(zhì)增生，為醫(yī)生所看到）。至少另一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到，兩個(gè)關(guān)節(jié)受累所間隔的時(shí)間應(yīng)不超過(guò)3個(gè)月）。對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到），同時(shí)侵犯機(jī)體兩側(cè)的同一個(gè)關(guān)節(jié)（如果侵犯近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或趾關(guān)節(jié)時(shí)不需要完全對(duì)稱(chēng)），遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的累及不能滿(mǎn)足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。骨隆起部或關(guān)節(jié)附近伸側(cè)的皮下結(jié)節(jié)（為醫(yī)生所看到）。標(biāo)準(zhǔn)的X線片所見(jiàn)（除骨質(zhì)增生外，必須有受累關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松存在）。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性?；ひ褐姓车鞍啄滩患?。具有下述滑膜病理學(xué)改變中的三個(gè)或更多：明顯的絨毛增生；表層滑膜細(xì)胞增生及呈柵欄狀；明顯的慢性炎細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞）浸潤(rùn)及形成淋巴結(jié)的趨勢(shì)；表層或間質(zhì)內(nèi)致密的纖維素沉積；灶性壞死。1皮下結(jié)節(jié)中的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細(xì)胞壞死灶，圍繞著柵欄狀增生的巨噬細(xì)胞及最外層的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。檢查化驗(yàn)血細(xì)胞沉降率 大多數(shù)患者血細(xì)胞沉降率增快，尤其是在急性期。血紅蛋白含量 略低于正常，晚期病例則可出現(xiàn)輕度貧血，血紅蛋白含量大多在8～10g之間?？规溓蚓苎豋（ASO）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）典型的類(lèi)風(fēng)濕患者可以出現(xiàn)抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn)陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性。因?yàn)轭?lèi)風(fēng)濕因子本身是人體產(chǎn)生的針對(duì)變性免疫球蛋白G為抗原的一種自身抗體，由于首先在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的血清中發(fā)現(xiàn)，所以被稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕因子。5%～10%的正常人血清中也可測(cè)出類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，但滴度較低，只有滴度在1∶64以上才有診斷意免疫球蛋白檢查（IgM，IgG）大約70%的類(lèi)風(fēng)濕患者可以出現(xiàn)IgM異常，IgG多為陽(yáng)性。關(guān)節(jié)液檢查 在受損關(guān)節(jié)中抽出的關(guān)節(jié)液多混濁，但無(wú)細(xì)菌，關(guān)節(jié)液的黏滯度較正常為低。鏡檢下顯示關(guān)節(jié)液內(nèi)無(wú)結(jié)晶物。X線檢查 于X線平片上可以發(fā)現(xiàn)以下改變：（1）軟組織腫脹：顯示關(guān)節(jié)囊陰影增大。（2）關(guān)節(jié)間隙變窄：由于軟骨受累及缺損所致。（3）關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松：顯示關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)中的骨小梁減少、萎縮及變細(xì)。其他影像學(xué)檢查CT及MRI成像技術(shù)可酌情選用，尤其是對(duì)早期病例。輔助檢查一般都有輕度至中度貧血，為正細(xì)胞正煞費(fèi)苦心素性貧血，如伴有缺鐵，則可為低色素性小細(xì)胞性貧血。白細(xì)胞數(shù)大多正常，在活動(dòng)期可略有增高，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多。貧血和血小板增多癥與疾病的活動(dòng)相關(guān)。多數(shù)病例的紅細(xì)胞沉降率在活動(dòng)性病變中常增高，可為疾病活動(dòng)的指標(biāo)。血清鐵、鐵結(jié)合蛋白的水平常減低。血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。C反應(yīng)蛋白活動(dòng)期可升高。類(lèi)風(fēng)濕因子及其它血清學(xué)檢查：類(lèi)風(fēng)濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等類(lèi)型。目前臨床多限于檢測(cè)IgMRF，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集試驗(yàn)（LAT）和羊紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)（SCAT），這兩種方法對(duì)IgMRF特異性較大，敏感性較高，重復(fù)性好，檢測(cè)IgMRF在成年RA患者3/4陽(yáng)性。IgMRF高滴度陽(yáng)性病人，病變活動(dòng)重，病情進(jìn)展快，不易緩解，預(yù)后較差，且有比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性不能排除本病的可能，須結(jié)合臨床。此外RF為自身抗體，也可見(jiàn)于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關(guān)的慢性感染如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Sj214。gren氏綜合征、慢性肝炎、結(jié)節(jié)病，傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻風(fēng)、結(jié)核病、血吸蟲(chóng)病等。此外正常人接種或輸血后亦可出現(xiàn)暫時(shí)性RF（+）。RA患者親屬亦可發(fā)現(xiàn)RF陽(yáng)性。正常人尤其是高齡才可有5%呈陽(yáng)性，故RF陽(yáng)性，不一定就是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但結(jié)合臨床仍為診斷RA的重要輔助方法。近來(lái)發(fā)現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中抗類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體（抗RANA抗體）的陽(yáng)性率（93%～95%），明顯高于其他各種類(lèi)型關(guān)節(jié)炎的患者（約19%0）及健康人（約16%），可作為診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)有力證據(jù)?？购丝贵w在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率約10%～20%。血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，重癥者及伴關(guān)節(jié)外病變者可下降。關(guān)節(jié)腔穿刺可得不透明草黃色滲出液，其中中性粒細(xì)胞可達(dá)1萬(wàn)～5萬(wàn)/mm3或更高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。疾病活動(dòng)可見(jiàn)白細(xì)胞漿中含有類(lèi)風(fēng)濕因子和IgG補(bǔ)體復(fù)合物形成包涵體吞噬細(xì)胞，稱(chēng)類(lèi)風(fēng)濕細(xì)胞（regocyte）。滲出液中初體的相對(duì)濃度（與蛋白質(zhì)含量相比較）降低，RF陽(yáng)性。X線檢查：早期患者的關(guān)節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔滲液外一般都是陰性。關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松可以在起病幾周內(nèi)即很明顯。關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)的侵蝕，提示關(guān)節(jié)軟骨的消失，只出現(xiàn)在病程持續(xù)數(shù)月以上者。半脫位，脫位和骨性強(qiáng)直后更后期的現(xiàn)象。當(dāng)軟骨已損毀，可見(jiàn)兩骨間的關(guān)節(jié)面融合，喪失原來(lái)關(guān)節(jié)的跡象。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見(jiàn)，并因激素治療而加重。無(wú)菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療而增多。討論：以上討論了RA的臨床診斷以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段，各有利弊，但仍沒(méi)有一種方法可以作為診斷RA的特異性實(shí)驗(yàn)，所以現(xiàn)在臨床診斷RA患者時(shí)，仍以其臨床癥狀為主，實(shí)驗(yàn)依據(jù)為輔助性診斷。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)HLAⅡ類(lèi)基因與RA發(fā)病及臨床表現(xiàn)的相關(guān)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)HLAⅡ型基因中的oR基因與RF陽(yáng)性率有關(guān)。研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，RA的發(fā)生主要是與HLAⅡ型基因中的HLADR4有關(guān)，尤其是HLADRB 1等位基因第三高變區(qū)的氨基酸主序列有密切關(guān)系。RA是一種全身性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，又沒(méi)有一種特異性的實(shí)驗(yàn)診斷，給RA早期診斷帶來(lái)一定難度。隨著時(shí)代的進(jìn)步，人們已著眼于這類(lèi)疾病基因工程的研究，尋求一種更好的實(shí)驗(yàn)診斷方法，有助于臨床診斷及鑒別診斷。