【正文】 聽中樞病變細胞癌占全部喉癌的93~99%。腺癌、引起者為感音神經(jīng)性聾。兩者兼有者未分化癌等極少見。在鱗狀細胞癌中為混合性聾。感音神經(jīng)性聾按病變部以分化較好者為主，與鼻咽癌完全相位還可再分為中樞性聾、神經(jīng)性聾和反。喉癌中以聲帶癌居多，約占60%，感音性聾。但目前臨床仍將三者合成一般分化較好，轉(zhuǎn)移較少。聲門癌次感音神經(jīng)性聾。之，30%，聲門上型癌分化較差，轉(zhuǎn)鼓膜外傷的治療：1清除外耳道內(nèi)存移較多見，預后亦差。喉部繼發(fā)性癌留的異物、泥土、血凝塊等，用酒精較少見，一般系直接從鄰近器官的癌消毒外耳道及耳廓，外耳道口渴用消腫浸潤而來。從遠處轉(zhuǎn)移的喉癌罕見。毒棉球堵塞。2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防來自鼻咽的感染。如無感染癥象，不必應用抗生素。3禁用外耳道沖洗或滴藥。穿孔愈合前，禁止游泳或任何水液入耳。絕大多數(shù)的外傷性穿孔可于3~4周內(nèi)自愈。較大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修補術(shù)。分泌性中耳炎的診斷、鑒別診斷、治療原則：診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合聽力檢查結(jié)果，診斷一般不難。診斷性鼓膜穿刺術(shù)可以確診。鑒別診斷 1排除鼻咽部腫瘤2傳導性聾須與鼓室硬化、聽骨鏈中斷鑒別3鼓室積液須與腦脊液耳漏、外淋巴漏鑒別4藍鼓膜者須與膽固醇芽腫、鼓室體瘤相鑒別。治療原則 清除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療梅尼埃病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷：臨床表現(xiàn) 1眩暈多為無先兆突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，少數(shù)患者發(fā)作前可有輕微耳脹滿感、耳癢、耳鳴等2耳鳴間歇性或持續(xù)性，多與眩暈同時出現(xiàn)，但眩暈發(fā)作前后可有變化3耳聾初次眩暈發(fā)作即可伴有單側(cè)或雙側(cè)耳聾，發(fā)作間歇期聽力常能部分或完全自然恢復4其他癥狀 發(fā)作時患耳悶脹感或壓迫感較多見，或有頭脹滿感或有頭重腳輕感，有的患者可有復聽。診斷 鑒別診斷 1 突發(fā)性聾：常為中度、重度或全聾，可伴有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐，但無反復發(fā)作特征，耳聾無波動。初次發(fā)作的梅尼埃病應注意鑒別。2 前庭神經(jīng)元炎：突發(fā)眩暈，伴自發(fā)性眼震、惡心、嘔吐、但無耳鳴、耳聾，發(fā)病前多有上呼吸道感染史，無法復發(fā)作特征。3 良性陣發(fā)性位置性眩暈：反復發(fā)作性眩暈，伴眼震，無耳鳴、耳聾，眩暈發(fā)作往往與頭部位置改變有關(guān)。4 藥物性前庭耳蝸損害：眩暈、耳鳴、耳聾多緩慢發(fā)生，眩暈逐漸減輕或完全消失，耳聾、耳鳴則進行性加重，患者常能提供使用耳毒性藥物史。5 亨特綜合征：突發(fā)性眩暈、耳鳴、耳聾，但不會反復發(fā)作，耳部帶狀皰疹和周圍性面癱有助于鑒別。6 迷路瘺管或迷路炎：眩暈、耳鳴、耳聾可突然發(fā)生，耳聾有波動性，但眩暈無反復發(fā)作特征，患者有慢性化膿性中耳炎史、中耳手術(shù)史或外傷史。7 耳硬化8 聽神經(jīng)瘤9 其他疾病 椎基底動脈供血不足、慢性腦干缺血等可伴發(fā)眩暈、耳鳴及聽力減退，但無反復發(fā)作。急性心血管疾病、爆發(fā)性腦炎等病程初期可能伴有類似眩暈癥狀，應注意鑒別。p376 梨狀孔：鼻骨（上）與上頜骨額突（外）及腭骨突起（下）共同形成梨狀孔 危險三角區(qū)：臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域稱為“危險三角區(qū)” 鼻腔外側(cè)壁各結(jié)構(gòu)：分別由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路（內(nèi)壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成 OMC：以篩漏斗為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等，稱之為“竇口鼻道復合體”FESS的理論基礎(chǔ)（基本原理）：1，重建竇口鼻道復合體的通氣引流功能2，恢復異常粘膜功能的纖毛清除功能 鼻竇的組成及開口部位：依照竇口引流的位置和方向以及各個鼻竇的位置，將鼻竇分為前后兩組。前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均為于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口位于上鼻道，后者竇口位于上鼻道后上方的蝶篩隱窩 慢性鼻炎的臨床表現(xiàn)：以鼻腔粘膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復發(fā)作為特征。慢性鼻炎是一種常見病 AR的發(fā)病機制、臨床癥狀：本病的發(fā)病機制屬I型變態(tài)反應，但與細胞因子、細胞間粘附分子1及部分神經(jīng)肽的相互作用密切相關(guān)。臨床癥狀：本病以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞為主要特征1，鼻癢2，噴嚏3，鼻涕4，鼻塞5，嗅覺減退 鼻息肉的發(fā)病部位、癥狀：鼻內(nèi)鏡檢查見息肉大都發(fā)生于中鼻道內(nèi)附近、鉤突或篩泡表面及隱窩裂隙。癥狀：1，鼻塞2，鼻溢液 鼻腔流粘液樣或膿性涕，間或為清涕，可伴噴嚏3，嗅覺功能障礙4，耳部癥狀 當鼻息肉或分泌物阻塞并妨礙鼻竇引流，可引起耳鳴和聽力減退5，繼發(fā)鼻竇癥狀6，局部鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 鼻腔內(nèi)可見到稀薄漿液性或粘稠、膿性分泌物 鼻中隔偏曲：是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)、或局部有突起、并引起鼻腔功能障礙和癥狀如鼻塞、鼻出血和頭疼等慢性鼻竇炎的臨床分型：1型：單純型慢性鼻竇炎1期：單發(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。2型：慢性鼻竇炎伴鼻息肉1期：單發(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。3型：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和或篩竇骨質(zhì)增生。咽峽：所謂咽峽，系右上方的懸雍垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓共同構(gòu)成的一個環(huán)形狹窄部分。Waldeyer：咽粘膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團塊環(huán)狀排列，稱咽淋巴結(jié)，主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)：內(nèi)環(huán)淋巴結(jié)流向頸部淋巴結(jié)，后者又相互交通，自成一環(huán)，稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等構(gòu)成。扁桃體手術(shù)的適應癥：1慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫2扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)音功能3慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效5各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡性腫瘤應慎重。腺樣體面容：長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不起，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”扁桃體周圍膿腫的臨床表現(xiàn)：初起如急性扁桃體炎癥狀，3~4日后，發(fā)熱仍持續(xù)或加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時尤甚，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放射。再經(jīng)2~3日后，疼痛更劇烈，吞咽困難，唾液在口內(nèi)潴留，甚至外溢。病人頭向患側(cè)，頸項呈假性僵直；口微張，流涎，言語含糊不清。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)腫大，全身乏力、納差、肌酸痛、便秘等。表情痛苦。鼻咽癌的臨床癥狀：1，鼻部癥狀：早期的后縮涕血，腫塊阻塞引起鼻塞2，耳部癥狀：可引起同側(cè)耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液3，頸部淋巴結(jié)腫大：占首發(fā)癥狀的60%，為頸深上群淋巴結(jié)進行性增大，質(zhì)硬，不活動，無壓痛，開始為單側(cè)，進而發(fā)展為雙 側(cè)4，腦神經(jīng)癥狀：腫瘤經(jīng)破裂孔侵現(xiàn)吞咽疼痛，反射至耳部。痰中帶血，入顱內(nèi)，常先侵犯第V、VI腦神經(jīng)，有臭味。該區(qū)淋巴管豐富，易出現(xiàn)淋繼而累及第IV、2腦神經(jīng)而發(fā)生頭巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后較差2聲門型 早期出痛，面麻木，眼球外展受限，上瞼下現(xiàn)聲嘶，進行性加重。腫塊較大時能垂等腦神經(jīng)受累癥狀；而瘤體的直接阻塞聲門引起呼吸困難。該區(qū)淋巴管侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫可引起第IX、較少，不易向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且容易X、8腦神經(jīng)受損，出現(xiàn)軟腭麻痹、反早期診斷，預后較好3聲門下型 早期嗆、聲嘶等癥狀5，遠處轉(zhuǎn)移：晚期癥狀不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。腫瘤潰爛時鼻咽癌可發(fā)生肺、肝等遠處轉(zhuǎn)移，出出現(xiàn)咳嗽及痰中帶血，向上侵犯聲帶現(xiàn)相應并發(fā)癥。時，可出現(xiàn)聲嘶；腫瘤增大可阻塞聲OSAHS及上氣道狹窄：由于上呼吸道門下出現(xiàn)呼吸困難。常有氣管前或氣阻塞造成的睡眠過程中的呼吸暫停現(xiàn)管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。象。一般是指成人在7小時的夜間睡喉阻塞的概念、表現(xiàn)、分期：因喉部眠中，至少有30次呼吸暫停，每次發(fā)或其臨近組織病變，喉部通道阻塞而作時，口、鼻氣流停止流通至少10秒引起呼吸困難等癥狀，臨床上稱之為以上；或呼吸暫停指數(shù)大于5，睡眠喉阻塞。表現(xiàn) 1吸氣性呼吸困難2吸過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平降低氣性吼喘鳴3吸氣性軟組織凹陷4聲50%以上，并伴動脈血氧飽和度下降嘶5發(fā)紺 分期 根據(jù)病情輕重，將喉大于等于4%。阻塞分為四度。1度：安靜時無呼吸上氣道狹窄：呼吸時氣流能否暢通的困難，活動哭鬧后有輕度吸氣性呼吸進入氣管支氣管，關(guān)鍵是喉以上的上困難2度：安靜時有輕度呼吸困難，呼吸道。上呼吸道任何解剖部位的狹活動后加重，但無缺氧癥狀3度：呼窄或堵塞，都可導致阻塞性睡眠呼吸吸困難明顯，有缺氧癥狀4度：極度暫停。從解剖學方面來看，吼上方有呼吸困難，病人掙扎、恐懼，病有嚴三個部位易發(fā)生狹窄和阻塞，即：鼻重缺氧癥狀。和鼻咽，口咽和軟腭，以及舌根部。氣管切開術(shù)的適應癥、并發(fā)癥：適應三者中以咽部阻塞為主，當咽腔左右癥 1喉阻塞任何原因引起的三度與四徑與前后徑狹小或舌根肥厚上抬使咽度喉阻塞，特別是病因不能解除時應峽上下徑變小，以致在吸氣時引起軟及時氣管切開術(shù)2下呼吸道分泌物阻腭下緣、咽腭弓及懸垂急速震顫而發(fā)塞3某些手術(shù)的前置手術(shù)，如頸面部、生鼾聲。P177咽喉部手術(shù)時防止血液流入下呼吸道喉軟骨及喉肌分組、吼腔分區(qū)：軟骨或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸。并發(fā)癥 操構(gòu)成吼的支架，單個軟骨為甲狀軟骨、作技術(shù)不熟練，或忙亂中未看清解剖環(huán)狀軟骨和會厭軟骨，成對的軟骨有標志及反復多次插管可引起并發(fā)癥，杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨，共如吼、氣管插傷、潰瘍、水腫、肉芽計9塊。形成及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等，嚴重者可致喉肌分組：分為喉外肌和喉內(nèi)肌 1喉喉狹窄。外?。荷砑?；甲狀軟骨肌、下頜舌氣管異物癥狀：異物進入氣管，刺激骨肌、二膜肌、莖突肌，降喉??；胸粘膜立即引起劇烈嗆咳及反射性喉痙骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌攣而出現(xiàn)憋氣、面色青紫等。異物較2喉內(nèi)?。篜184小進入氣管后，若貼附于氣管壁，癥喉腔分區(qū)：吼腔上界為吼入口，下界狀可暫時緩解；若異物較輕而光滑，相當于環(huán)狀軟骨下緣。以聲帶為界可如西瓜子等則常隨呼吸氣流在氣管內(nèi)分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。上下活動，引起陣發(fā)性咳嗽，當異物喉部神經(jīng)：吼的神經(jīng)為吼上神經(jīng)和吼被氣流沖向聲門下時可產(chǎn)生拍擊聲，返神經(jīng)，兩者均為迷走神經(jīng)分支。P187 在咳嗽及呼氣末期可聞及，用聽診器急性會厭炎的癥狀、治療：癥狀主要在頸部氣管前可聽到異物撞擊聲，手有畏寒、發(fā)熱，提問多在38~。當異物阻塞病人有劇烈的咽喉疼痛、吞咽困難，部分氣管時，氣流通過變窄的氣道可語言含糊不清、嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，產(chǎn)生喘鳴音。一般無聲嘶，間接喉鏡下可見會厭充食道異物的診斷、癥狀：診斷 1詳細血、舌面腫脹、嚴重時會厭呈球形。詢問病史2間接喉鏡檢查3X線檢查4治療：1抗感染 全身應用足量抗生素食管鏡檢查和糖皮質(zhì)激素2氣管切開術(shù) 如患有癥狀 1吞咽困難2吞咽疼痛3呼吸道呼吸困難，靜脈使用抗生素和糖皮質(zhì)癥狀 呼吸困難激素后呼吸困難無改善者應及時進行耳聾分類：根據(jù)耳聾的發(fā)生部位和性氣管切開術(shù)3其他 如會厭膿腫形成，質(zhì)，可將耳聾分為不同類型。因聲波可在喉鏡下切開排膿。進食困難者予傳導途徑路外耳、中耳病變導致的聽以靜脈補液等支持療法，支持治療。力障礙稱傳導性聾；因聲波感受與分喉癌的病理、轉(zhuǎn)移、表現(xiàn)：病理 鱗狀析徑路即內(nèi)耳、聽神經(jīng)及聽中樞病變細胞癌占全部喉癌的93~99%。腺癌、引起者為感音神經(jīng)性聾。兩者兼有者未分化癌等極少見。在鱗狀細胞癌中為混合性聾。感音神經(jīng)性聾按病變部以分化較好者為主，與鼻咽癌完全相位還可再分為中樞性聾、神經(jīng)性聾和反。喉癌中以聲帶癌居多，約占60%，感音性聾。但目前臨床仍將三者合成一般分化較好，轉(zhuǎn)移較少。聲門癌次感音神經(jīng)性聾。之，30%，聲門上型癌分化較差，轉(zhuǎn)分泌性中耳炎的診斷、鑒別診斷、治移較多見，預后亦差。喉部繼發(fā)性癌療原則：診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，較少見，一般系直接從鄰近器官的癌結(jié)合聽力檢查結(jié)果，診斷一般不難。腫浸潤而來。從遠處轉(zhuǎn)移的喉癌罕見。診斷性鼓膜穿刺術(shù)可以確診。鑒別診轉(zhuǎn)移 擴散轉(zhuǎn)移，喉癌的擴散轉(zhuǎn)移與腫斷 1排除鼻咽部腫瘤2傳導性聾須與瘤的原發(fā)部位、腫瘤細胞的分化程度、鼓室硬化、聽骨鏈中斷鑒別3鼓室積癌腫的大小以及病人對腫瘤的免疫力液須與腦脊液耳漏、外淋巴漏鑒別4等密切相關(guān)，其途徑有：1直接擴散2藍鼓膜者須與膽固醇芽腫、鼓室體瘤淋巴轉(zhuǎn)移3血行轉(zhuǎn)移相鑒別。治療原則 清除中耳積液，臨床表現(xiàn) 根據(jù)癌腫發(fā)生的部位，癥狀改善中耳通氣引流及病因治療表現(xiàn)不一。1聲門上型 早期可無顯著梅尼埃病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診癥狀，可能有喉部不適感，以后可出斷：臨床表現(xiàn) 1眩暈多為無先兆突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，少數(shù)患者發(fā)作前可有輕微耳脹滿感、耳癢、耳鳴等2耳鳴間歇性或持續(xù)性，多與眩暈同時出現(xiàn)，但眩暈發(fā)作前后可有變化3耳聾初次眩暈發(fā)作即可伴有單側(cè)或雙側(cè)耳聾，發(fā)作間歇期聽力常能部分或完全自然恢復4其他癥狀 發(fā)作時患耳悶脹感或壓迫感較多見，或有頭脹滿感或有頭重腳輕感，有的患者可有復聽。周圍性面癱的定位診斷臨床表現(xiàn)：1鐙骨肌反射測定：反射消失時提示面神經(jīng)鐙骨肌支以上部分的損害，但應注意排除其他因素對鐙骨肌反射的影響2味覺檢查：應用電味覺測定儀檢查，病側(cè)比健側(cè)大50%以上時為異常，提示損害位于鼓索神經(jīng)分支以上；亦可用酸、甜、苦、咸等味液涂布于舌前2/3處，比較雙側(cè)差異3淚腺分泌檢查：取消毒后的ph試紙兩條，在無麻醉狀態(tài)下懸吊于兩側(cè)下瞼穹窿中部，觀察五分鐘內(nèi)兩側(cè)淚液滲透浸潤長度，患側(cè)相差50%以上時為陽性，提示膝狀神經(jīng)以上部位損害。但須注意，膝狀神經(jīng)節(jié)病變時雙側(cè)淚液分泌減少發(fā)生率為70%左右4涎腺分泌檢查：可通過閃爍照相計量法觀察頜下腺分泌的動態(tài)變化，患側(cè)減少25%以上時為陽性，提示膝狀神經(jīng)節(jié)以上損害。利特爾區(qū)（little’area）：鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢，該區(qū)稱為利特爾區(qū)，是鼻出血的好發(fā)部位，故又稱“易出血區(qū)”。鼻道竇口復合體（ostiomeatal plex, OMC）：以篩漏斗為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、構(gòu)突、篩泡、半月裂、篩漏斗、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口。如此區(qū)發(fā)生解剖變異和病理改變，將直接影響鼻竇的通氣引流，導致鼻竇炎。鼻周期（nasal cycle）：正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右規(guī)律性和交替性變化，這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響，間隔2~7小時出現(xiàn)一個周期，稱為生理性鼻甲周期或鼻周期。鼻周期促使睡眠時反復翻身，有助于解除疲勞?？耸响o脈叢（Kiesselbach’plexus）：鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢，稱克氏靜脈叢