【正文】 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門(mén)特、門(mén)慢待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《疾病診斷證明》及門(mén)特、門(mén)慢申請(qǐng)等相關(guān)資料，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇確認(rèn)手續(xù)。（二）原已在本市人力資源社會(huì)保障部門(mén)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門(mén)特（不含家庭病床）待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《疾病診斷證明》及已審批的異地就醫(yī)資料、門(mén)特資料，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更門(mén)特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。原已在本市醫(yī)療保險(xiǎn)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門(mén)慢待遇確認(rèn)的參保人，可直接在相應(yīng)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第二十四條 凡患有本市可以治療的疾病和已開(kāi)展的診療項(xiàng)目，原則上不能轉(zhuǎn)診市外。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備條件進(jìn)行診療的參保病人，需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市2家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家會(huì)診同意后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫(xiě)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門(mén)審核蓋章，報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后轉(zhuǎn)外地治療，在轉(zhuǎn)診指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。每次轉(zhuǎn)診市外審批有效期為6個(gè)月。參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。第二十五條 經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的待遇。長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員的普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的包干費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件執(zhí)行。第二十六條 已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，在與本市異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算合作的統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)（或指定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)（或指定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定給予記賬結(jié)算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予支付。第二十七條 已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人臨時(shí)回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用再申辦零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，其他醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，因急診或搶救在非選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。已辦理門(mén)特、門(mén)慢待遇確認(rèn)的參保人，臨時(shí)回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)連續(xù)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。第五章 零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理第二十八條 參保人零星醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)范圍包括：（一）符合本辦法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；（二）因待遇追溯、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用；（三）參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；（四）符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。第二十九條 參保人辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提交以下基本資料：（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證正、反面復(fù)印件；（二）財(cái)政部門(mén)印制的醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)或稅務(wù)部門(mén)印制的發(fā)票原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)業(yè)務(wù)用章）；（三）醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)匯總清單（含項(xiàng)目名稱(chēng)、劑型、劑量、規(guī)格及項(xiàng)目單價(jià)等）；（四）就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的診斷證明材料；（五）辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)提供住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專(zhuān)用章）；（六）根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的材料。第三十條 不同情形的零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)還需提交以下專(zhuān)項(xiàng)資料：（一）屬長(zhǎng)期異地就醫(yī)參保人需提供申報(bào)異地就醫(yī)的確認(rèn)資料復(fù)印件。（二）屬急診異地就醫(yī)參保人需提供單位人事部門(mén)出具的出差、公派學(xué)習(xí)或享受探親假的證明，急診門(mén)診病歷或急診留院觀察病歷復(fù)印件。（三）學(xué)生異地就醫(yī)需提供：學(xué)校學(xué)生管理部門(mén)出具的在異地實(shí)習(xí)或分校就讀的有關(guān)證明材料；回（原）戶(hù)籍所在地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的需提供戶(hù)籍地家庭戶(hù)口簿復(fù)印件；因病休學(xué)或休假期間，需提供學(xué)校學(xué)生管理部門(mén)出具的因病休學(xué)證明及休假證明；大中專(zhuān)院校醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)代辦學(xué)生辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的，需提供《大中專(zhuān)院校代辦廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)單》。（四）因急診在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀或住院，需提供參保人或其家屬出具的書(shū)面報(bào)告及已經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》原件。（五）因醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等原因，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能直接記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，需提供就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)出具的相關(guān)證明。（六）政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形，按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求提供的材料。第三十一條 參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后6個(gè)月內(nèi)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。超過(guò)1年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第三十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人申報(bào)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在40 個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證中個(gè)人銀行結(jié)算賬戶(hù)。需進(jìn)一步核實(shí)的醫(yī)療費(fèi)審核撥付時(shí)間可再適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)90個(gè)工作日。第六章 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)管理第三十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為符合規(guī)定的參保人建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)，按照有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金。（一）在職參保人員從繳費(fèi)次月開(kāi)始按規(guī)定劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金。（二）參保人退休時(shí)已滿(mǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定符合享受退休待遇的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金。（三）參保人退休時(shí)不滿(mǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從一次性繳納不足年限的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金；一次性繳納確有困難，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)按月繳納的，從繳費(fèi)的次月開(kāi)始按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金。（四）具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍，男年滿(mǎn)60歲，女年滿(mǎn)55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，滿(mǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金；不足基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從一次性繳納不足年限的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金。（五）參保人服義務(wù)兵役期間，保留基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；退出現(xiàn)役時(shí)，按《中國(guó)人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《關(guān)于軍地醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)移辦法的通知》（〔2000〕后財(cái)字第184號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。（六）因生存情況不明確或死亡后被停發(fā)養(yǎng)老待遇的參保人，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金；當(dāng)生存情況明確后重新領(lǐng)取養(yǎng)老待遇時(shí)，給予恢復(fù)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金。（七）凡不符合領(lǐng)取醫(yī)保待遇條件的，多劃撥的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金應(yīng)予以追回。第三十四條 協(xié)議銀行應(yīng)在接到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的通知及款項(xiàng)的次日，將個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金劃入?yún)⒈Ｈ说膫€(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用賬戶(hù)。參保單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）、參保人在6個(gè)月內(nèi)未前往醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，協(xié)議銀行將對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證內(nèi)的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金實(shí)施止付處理，待參保單位或參保人領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后取消止付處理。第三十五條 參保人在本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金支付本人及其親屬的以下費(fèi)用：（一）繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（三）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用；（四）在本市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。第三十六條 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)按季結(jié)息。計(jì)息為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結(jié)息后每個(gè)參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金賬戶(hù)余額作為上年的基數(shù)。屬當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。第三十七條 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金不得挪作他用，不得提取現(xiàn)金，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)仍有結(jié)余的，由單位或家屬持有關(guān)證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)進(jìn)行清算，注銷(xiāo)其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)，個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)余額按《中華人民共和國(guó)繼承法》的有關(guān)規(guī)定由繼承人繼承；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)余額納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。參保人家屬或單位經(jīng)辦人憑市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支取個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)通知單》，到協(xié)議銀行辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證注銷(xiāo)手續(xù)。參保人出境定居的,個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)余額以現(xiàn)金形式發(fā)還本人，保留其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)?？缃y(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，可憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或支取個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)余額。第三十八條 參保人死亡后，因單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）或家屬延遲辦理社保死亡減員手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在死亡人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用賬戶(hù)扣回死亡后多支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇款項(xiàng)；不能全額扣回的，有權(quán)向不當(dāng)?shù)美呢?zé)任人追收剩余部分。第七章 法律責(zé)任第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行，要認(rèn)真做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的管理、宣傳工作，妥善解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證使用過(guò)程中遇到的問(wèn)題。因協(xié)議銀行違反規(guī)定，造成參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由協(xié)議銀行賠償。因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)違規(guī)支付或醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠償。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行的工作人員，在經(jīng)辦過(guò)程中出現(xiàn)失職、濫用職權(quán)、營(yíng)私舞弊、索賄受賄行為的，由其所在單位按規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)構(gòu)追究刑事責(zé)任。第四十條 單位和個(gè)人有以下行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其全額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金，情節(jié)嚴(yán)重的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)處理：（一）偽造勞動(dòng)關(guān)系或冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（二）冒用、偽造參保人身份或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（三）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；（四）偽造、變?cè)炱睋?jù)、病案資料等的形式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（五）使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目、藥品等違規(guī)轉(zhuǎn)賣(mài)從中獲取收益的；（六）使用參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金支付日用品、生活用品等非醫(yī)療用品費(fèi)用的；（七）套取參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金的；（八）以其他方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇的。第四十一條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行稽核時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。對(duì)于不符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件或多領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)當(dāng)將已享受或多領(lǐng)取的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇所涉及的金額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金。拒不退回的，用人單位應(yīng)當(dāng)配合人力資源社會(huì)保障部門(mén)采取相應(yīng)措施追回。第八章 附則第四十二條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年，相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿(mǎn)，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。本辦法印發(fā)前的規(guī)定與本辦法有不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。