【正文】 衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群市中醫(yī)管理局局長 趙靜委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。北京市醫(yī)院評審委員會主要職能(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。醫(yī)院評審工作辦公室主要職能(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進(jìn)行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(2)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。專家委員會主要職能(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。二、醫(yī)院評審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。(一)受委托第三方單位北京醫(yī)院協(xié)會。(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。三、總體安排(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。(二)自評上報階段(2012年1月2012年6月)各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對13家三級綜合醫(yī)院先行評審。統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進(jìn)醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。第五篇：2015等級醫(yī)院評審匯總檢驗(yàn)科訪問科主任：？答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？答：本科室員工12人，檢驗(yàn)師：5人，檢驗(yàn)士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。？平診多長時間出報告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報告？答：急診30分鐘；平診2小時；細(xì)菌耐藥監(jiān)測34天左右出報告。？答：單獨(dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等?？剖矣袠?biāo)本溢灑應(yīng)急箱。答：無單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗(yàn)科。訪問科室人員：：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。？答：立即搶救。等；回答不完整。（口述）。答：回答基本完整。？答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：28℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。？答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。？滅火器的使用方法？答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序。現(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。檢驗(yàn)科存在問題：；，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。放射科訪問科主任：？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。？答：科室暫時自己審核自己出報告，因?yàn)槿藛T情況，暫時做不到。？答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。？答：每天一次。？答：無實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。，腹部CT增強(qiáng)做些什么？答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問科室人員：？答：具體敘述不清 ？答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。？皮試都由誰來做？答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。？答：有2套，由護(hù)士日常管理。放射科存在問題：；，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。藥劑科訪問倉庫的人員：？答：近三個月都達(dá)標(biāo)。？答：有，但未做到一個季度一次。？答：有。、處方不合格有無處罰？答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。？答：2個月。？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？答：濕度范圍45%75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無，已上報），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。？答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。？答：未計算。、特殊藥品與賬目核對。答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。？答：由設(shè)備科管理。？答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。？答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：？怎么管理？答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。？答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。？怎么上報？上報原則？答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。？答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。？答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。？答：有。：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？答：回答基本完整。？答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：？答：1個月。？答：28℃。查看溫度記錄表為020℃，不相符合。，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。？怎么管理？答：查看近效期等。？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？答：36個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。？發(fā)藥差錯登記本？答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。？ 答：有。：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？答：回答不完整。10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿看穑禾幏絼┝坎怀^7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： ？答：回答不出來；知曉率低。答：一月。？答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。答：無。？答：答不出。？滅火器使用方法？答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。（實(shí)際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。藥劑科存在問題：；；，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。，需一個季度召開一次。，制定制度。，未用文字標(biāo)識。，建議以后盤點(diǎn)都計算周轉(zhuǎn)率。，建議門診藥房注意衛(wèi)生。，建議完善。、發(fā)藥無人簽字。，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。，沒有擺放正確。口腔科訪問科主任及科室人員： ?答：不知道，知曉率不夠。？答：一般不做。？答：未答出。？答：有，但責(zé)任狀未找出。？答：先用近效期藥品等，回答基本完整。？答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。？答：答不出?？谇豢拼嬖趩栴}：。，建議以后口服青霉素也需做皮試。，因封條可完整被撕下來。美沙酮訪問護(hù)士長：℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。？答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。答：不是，目前只有護(hù)士長一人能開門。答:庫存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。美沙酮存在問題：，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。血透室查看科室急救藥品箱訪問科室人員： ？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?？答：一周一次。?答：一周一次。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。？答：28℃。血透室存在問題：，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長簽名現(xiàn)象。，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。，因封條可完整被撕下來。內(nèi)三科查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長、科室人員： ？答：一周一次。?答：一周一次。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。，醫(yī)院有無規(guī)定?答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。，分級？護(hù)士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個護(hù)士均未回答完整。？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？答：護(hù)士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴(yán)重才報等，回答不完整。問其他四個護(hù)士均未能回答。？