【正文】 待注意事項?，F(xiàn)場查看并詢問3位取藥患者， 1個包裝未注明姓名、用法；；3每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，建立不合理用藥處方登記本，對不合理用藥處方提出改進(jìn)意見。查處方評價表，看處方點評工作是否開展；查藥房不合理用藥登記本，看是否對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。未填寫處方評價表扣1分；未對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)扣1 分。采購與儲存2制定“基本用藥目錄”并獲得本院藥事管理組討論通過并報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。查閱“基本用藥目錄”。品種是否符合國家基本用藥目錄未制訂“基本用藥目錄”扣2分；超過5%扣1分；3醫(yī)院藥品采購計劃實行采購員、藥房負(fù)責(zé)人、分管院長逐級審批，簽訂藥品購銷合同；藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購；采購?fù)煌ㄓ妹Q藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種；庫存藥品合格率100%，有保證藥品質(zhì)量監(jiān)控需要的制度、措施和方法。查閱書面采購計劃和合同，看藥品采購是否符合規(guī)定；抽查10種藥品的入庫憑證，看藥品是否由藥劑部門統(tǒng)一采購；有無超“一品兩規(guī)”采購藥品；抽查2家藥品經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)和抽查半年藥品入庫驗收記錄1；2；有超“一品兩規(guī)”；合格率每下降5% ；；3化學(xué)藥品、中成藥和中藥飲品分別儲存、分類定位、整齊存放；藥品儲存、保管、養(yǎng)護(hù)符合《江西省醫(yī)療機構(gòu)藥劑管理規(guī)范》。藥庫配備保證藥品質(zhì)量的設(shè)施；設(shè)置符合藥品冷藏要求的冷藏室或冷庫；藥庫實行色標(biāo)管理，藥品分類存放。查看藥品庫房現(xiàn)場；3嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精藥品管理規(guī)定，麻醉藥品和一類精神藥品實行“五?！惫芾怼３椴?0張麻醉藥品處方、10張精神藥品處方（其中第一類5張，第二類5張），并在現(xiàn)場檢查毒、麻、精藥品的管理情況保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分；2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（包裝相似、聽似、看似）藥品有嚴(yán)格要求。查有無管理制度和貯存方法的規(guī)定；藥品存放有無明晰的“警示標(biāo)識”。無制度規(guī)定扣1分；無“警示標(biāo)識”扣1 分。2每季對庫存藥品進(jìn)行盤點。庫存藥品盤點相符率100%；藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜%，飲片＜%；1．抽查一個季度藥品盤點表2．查藥品報損（廢）記錄或統(tǒng)計記錄表，盤點相符率每下降1%；1種藥品報損（廢）；臨床應(yīng)用4按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%；抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷5份，歸檔病歷5份）用藥合格率每下降5%，扣1分；6合理使用抗菌藥、激素藥物，合理輸液；抽查100張?zhí)幏健?0份住院病歷（其中外科Ⅰ類切口手術(shù)病歷10份），查看抗菌藥、激素和輸液應(yīng)用情況。未執(zhí)行抗菌藥分線分級管理扣2分激素每一例不合理使用抗菌藥和輸液扣2分。2執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報告制度，有專人負(fù)責(zé)；查閱有關(guān)文件資料1；2；（七）、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法評分細(xì)則病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。31．病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2．服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷。3．根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款?？船F(xiàn)場服務(wù)項目不能滿足臨床工作需求扣3分，無外包服務(wù)協(xié)議扣3分。只有外包服務(wù)扣1分病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所。病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。2病理科布局合理，符合生物安全的要求，病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備齊全：看現(xiàn)場設(shè)備不齊全扣2分病理診斷報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。2病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外?？?0份手術(shù)病歷1份病理診斷報告超5天扣1分有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。2有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實?？促Y料無制度與流程扣2分。沒有落實扣1分病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。2有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求?？?0分病理檢查申請單1分不符合要求扣1分有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運送到病理科不出現(xiàn)差錯。21．有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。2．有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。看資料無相關(guān)規(guī)定與程序扣2分；病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。21．有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。2．剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄?？促Y料無制度與流程扣2分；剩余的病理標(biāo)本沒有按規(guī)定處理扣2分（八）、急診管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法評分細(xì)則急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求2急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求?？船F(xiàn)場急診科布局、設(shè)備設(shè)施不符合要求扣2分急診科配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員2急診科應(yīng)有固定的急診主治醫(yī)師，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診科主任由具主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任?？船F(xiàn)場、看排班表醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)不合理扣2分。主任由不具主治醫(yī)師資格扣1分急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求2急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實?？促Y料1人沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)扣1分；無考核記錄扣1分落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度2有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?？促Y料、看10份急診病歷1病人無急診病歷扣2分；沒有記錄急診救治的全過程扣1分醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)2重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。看資料無緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程扣2分。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者2有急診檢診、分診制度并落實?？促Y料無急診檢診、分診制度扣2分，沒有落實扣1分有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房2有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制，嚴(yán)格執(zhí)行“三先一后”制度。有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房。看資料無優(yōu)先住院的制度與機制扣2分；未執(zhí)行“三先一后”的不得分有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診2醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度有明確的會診時限規(guī)定相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循看資料、現(xiàn)場考核無相關(guān)制度扣2分急會診超時限扣1分儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)2儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要看現(xiàn)場1急救用的儀器設(shè)備、藥品不能滿足急救需要扣1分醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能2有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能?，F(xiàn)場考核醫(yī)護(hù)各2人心肺復(fù)蘇1人不合格扣1分（九）、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法評分細(xì)則健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施2有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)?？促Y料沒有開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)扣2分落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情2落實門、急診預(yù)檢分診制度。執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者?？促Y料、看疫情報告沒有落實門、急診預(yù)檢分診制度扣2分有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作。2制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。按照國家相關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報。傳染病報告責(zé)任落實到每一位醫(yī)務(wù)人員?？促Y料、看疫情報告?zhèn)魅静]有實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報扣2分；未及時報告的扣2分定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)2有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃。定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)?？促Y料沒有開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)扣2分開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢2采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢?？船F(xiàn)場沒有開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢扣2分（十）、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法評分細(xì)則中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求2中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室設(shè)立中醫(yī)門診中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格護(hù)士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)看資料無中醫(yī)門診扣2分1中醫(yī)師不具備中醫(yī)類別任職資格扣1分有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范2有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動看資料無體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范扣2分，沒有落實扣1分充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制2有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實有體現(xiàn)中醫(yī)特色的查房制度看資料看10份中醫(yī)病歷無相關(guān)制度扣2分1份無體現(xiàn)中醫(yī)特色的查房扣1分開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)2有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?？促Y料無中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程扣2分科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動21．有由科主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。2．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?？促Y料無質(zhì)量管理小組扣2分（十一）、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法評分細(xì)則建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能2有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)。有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作?？促Y料無輸血管理委員會扣2分無明確職責(zé)扣1分依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件2有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)?？促Y料無臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則扣2分具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要2制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為看現(xiàn)場不能24小時為臨床提供供血服務(wù)扣2分執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書” 患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。4按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。4．有接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行血液傳播性疾病檢測?？?0份輸血病歷5份血透病歷1份輸血病歷無相關(guān)檢測扣2分；1份使用成分血液沒有告知記錄扣1分；1份血透病歷無相關(guān)檢測扣2分有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血輸血治療病程記錄完整詳細(xì)4醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。醫(yī)院對輸血適應(yīng)癥有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、