【正文】 待注意事項?，F(xiàn)場查看并詢問3位取藥患者， 1個包裝未注明姓名、用法；；3每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，建立不合理用藥處方登記本，對不合理用藥處方提出改進意見。查處方評價表，看處方點評工作是否開展；查藥房不合理用藥登記本，看是否對不合理用藥進行干預。未填寫處方評價表扣1分；未對不合理用藥進行干預扣1 分。采購與儲存2制定“基本用藥目錄”并獲得本院藥事管理組討論通過并報當?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。查閱“基本用藥目錄”。品種是否符合國家基本用藥目錄未制訂“基本用藥目錄”扣2分；超過5%扣1分；3醫(yī)院藥品采購計劃實行采購員、藥房負責人、分管院長逐級審批，簽訂藥品購銷合同；藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購；采購同一通用名稱藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種；庫存藥品合格率100%，有保證藥品質(zhì)量監(jiān)控需要的制度、措施和方法。查閱書面采購計劃和合同，看藥品采購是否符合規(guī)定；抽查10種藥品的入庫憑證，看藥品是否由藥劑部門統(tǒng)一采購；有無超“一品兩規(guī)”采購藥品；抽查2家藥品經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)和抽查半年藥品入庫驗收記錄1；2；有超“一品兩規(guī)”；合格率每下降5% ；；3化學藥品、中成藥和中藥飲品分別儲存、分類定位、整齊存放；藥品儲存、保管、養(yǎng)護符合《江西省醫(yī)療機構藥劑管理規(guī)范》。藥庫配備保證藥品質(zhì)量的設施；設置符合藥品冷藏要求的冷藏室或冷庫；藥庫實行色標管理，藥品分類存放。查看藥品庫房現(xiàn)場；3嚴格執(zhí)行毒、麻、精藥品管理規(guī)定，麻醉藥品和一類精神藥品實行“五?！惫芾?。抽查10張麻醉藥品處方、10張精神藥品處方（其中第一類5張，第二類5張），并在現(xiàn)場檢查毒、麻、精藥品的管理情況保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分；2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（包裝相似、聽似、看似）藥品有嚴格要求。查有無管理制度和貯存方法的規(guī)定；藥品存放有無明晰的“警示標識”。無制度規(guī)定扣1分；無“警示標識”扣1 分。2每季對庫存藥品進行盤點。庫存藥品盤點相符率100%；藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜%，飲片＜%；1．抽查一個季度藥品盤點表2．查藥品報損（廢）記錄或統(tǒng)計記錄表，盤點相符率每下降1%；1種藥品報損（廢）；臨床應用4按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%；抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷5份，歸檔病歷5份）用藥合格率每下降5%，扣1分；6合理使用抗菌藥、激素藥物，合理輸液；抽查100張?zhí)幏健?0份住院病歷（其中外科Ⅰ類切口手術病歷10份），查看抗菌藥、激素和輸液應用情況。未執(zhí)行抗菌藥分線分級管理扣2分激素每一例不合理使用抗菌藥和輸液扣2分。2執(zhí)行藥物不良反應報告制度，有專人負責；查閱有關文件資料1；2；（七）、病理管理與持續(xù)改進（15分）項目分值評審標準評審方法評分細則病理科應具有與其功能和任務相適應的服務項目。31．病理科設置滿足醫(yī)院功能任務需要。2．服務項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學染色、術中快速冰凍切片、細胞學診斷。3．根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學診斷服務項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構簽訂外包服務協(xié)議，有明確的外包服務形式與質(zhì)量保障條款?？船F(xiàn)場服務項目不能滿足臨床工作需求扣3分，無外包服務協(xié)議扣3分。只有外包服務扣1分病理科應具有與其功能和任務相適應的工作場所。病理科有必需的專業(yè)技術設備。2病理科布局合理，符合生物安全的要求，病理技術室專業(yè)技術設備齊全：看現(xiàn)場設備不齊全扣2分病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。2病理診斷報告應在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外?？?0份手術病歷1份病理診斷報告超5天扣1分有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。2有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實?？促Y料無制度與流程扣2分。沒有落實扣1分病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。2有病理申請書書寫的相關規(guī)定要求。看10分病理檢查申請單1分不符合要求扣1分有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯。21．有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序。2．有不合格標本處理的制度與程序。看資料無相關規(guī)定與程序扣2分；病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。21．有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。2．剩余的病理標本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。看資料無制度與流程扣2分；剩余的病理標本沒有按規(guī)定處理扣2分（八）、急診管理與持續(xù)改進（20分）項目分值評審標準評審方法評分細則急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求2急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關要求?？船F(xiàn)場急診科布局、設備設施不符合要求扣2分急診科配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員2急診科應有固定的急診主治醫(yī)師，醫(yī)師梯隊結(jié)構合理。急診科主任由具主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任?？船F(xiàn)場、看排班表醫(yī)師梯隊結(jié)構不合理扣2分。主任由不具主治醫(yī)師資格扣1分急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術和技能要求2急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄。有年度的培訓計劃并組織落實。看資料1人沒有經(jīng)過專業(yè)培訓扣1分；無考核記錄扣1分落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度2有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?？促Y料、看10份急診病歷1病人無急診病歷扣2分；沒有記錄急診救治的全過程扣1分醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)2重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調(diào)。有關職能部門職責明確，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?？促Y料無緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程扣2分。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者2有急診檢診、分診制度并落實?？促Y料無急診檢診、分診制度扣2分，沒有落實扣1分有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房2有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制，嚴格執(zhí)行“三先一后”制度。有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房?？促Y料無優(yōu)先住院的制度與機制扣2分；未執(zhí)行“三先一后”的不得分有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診2醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度有明確的會診時限規(guī)定相關科室與人員均能知曉與遵循看資料、現(xiàn)場考核無相關制度扣2分急會診超時限扣1分儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準2儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要看現(xiàn)場1急救用的儀器設備、藥品不能滿足急救需要扣1分醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能2有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設備。醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能?，F(xiàn)場考核醫(yī)護各2人心肺復蘇1人不合格扣1分（九）、感染性疾病管理與持續(xù)改進（10分）項目分值評審標準評審方法評分細則健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施2有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構且職責明確。開展相關制度、規(guī)范的培訓?？促Y料沒有開展相關制度、規(guī)范的培訓扣2分落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情2落實門、急診預檢分診制度。執(zhí)行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者?？促Y料、看疫情報告沒有落實門、急診預檢分診制度扣2分有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作。2制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。按照國家相關規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡直報。傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員?？促Y料、看疫情報告?zhèn)魅静]有實行傳染病網(wǎng)絡直報扣2分；未及時報告的扣2分定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓2有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。定期開展傳染病防治知識和技能培訓?？促Y料沒有開展傳染病防治知識和技能培訓扣2分開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢2采用多種形式向公眾開展常見傳染病預防知識的教育和咨詢。針對艾滋病等重大傳染病開展預防教育咨詢?？船F(xiàn)場沒有開展常見傳染病預防知識的教育和咨詢扣2分（十）、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（10分）項目分值評審標準評審方法評分細則中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求2中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室設立中醫(yī)門診中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓看資料無中醫(yī)門診扣2分1中醫(yī)師不具備中醫(yī)類別任職資格扣1分有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范2有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓與教育活動看資料無體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范扣2分，沒有落實扣1分充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制2有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關制度，并落實有體現(xiàn)中醫(yī)特色的查房制度看資料看10份中醫(yī)病歷無相關制度扣2分1份無體現(xiàn)中醫(yī)特色的查房扣1分開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務2有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色。相關人員知曉本崗位的履職要求?？促Y料無中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程扣2分科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動21．有由科主任、護士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負責科室質(zhì)量管理工作。2．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。3．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。看資料無質(zhì)量管理小組扣2分（十一）、輸血管理與持續(xù)改進（20分）項目分值評審標準評審方法評分細則建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能2有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關專業(yè)的專家。臨床輸血管理委員會有明確職責。有明確的職能部門（如醫(yī)務處）負責臨床輸血管理工作?？促Y料無輸血管理委員會扣2分無明確職責扣1分依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件2有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內(nèi)容涵蓋本機構輸血管理的全過程。對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。看資料無臨床輸血管理相關制度和實施細則扣2分具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要2制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為看現(xiàn)場不能24小時為臨床提供供血服務扣2分執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書” 患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。4按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。4．有接診制度，對所有初次透析的患者進行血液傳播性疾病檢測。看10份輸血病歷5份血透病歷1份輸血病歷無相關檢測扣2分；1份使用成分血液沒有告知記錄扣1分；1份血透病歷無相關檢測扣2分有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血輸血治療病程記錄完整詳細4醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。醫(yī)院對輸血適應癥有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，做到安全、