【正文】 河北省新農(nóng)合藥物目錄》藥品使用范圍。②入院疾病無關的用藥應在病歷中有相關記錄。③農(nóng)合患者使用二、三線藥品，要嚴格執(zhí)行副主任醫(yī)師簽字制度。④醫(yī)?；颊呤褂孟拗扑幤沸杓皶r審批，在病程中有相應描述。⑤不得將長期醫(yī)囑用藥通過臨時醫(yī)囑一次性領取，臨時醫(yī)囑用藥量一般不超過2日量。⑥嚴格執(zhí)行滄州市基本醫(yī)療保險有關出院帶藥的相關規(guī)定。(四)醫(yī)德醫(yī)風遵紀守法、廉潔行醫(yī)。注重行風建設，認真踐行醫(yī)療服務承諾。因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。落實醫(yī)療惠民與便民服務措施。每月完成一次自我評價并填寫個人《醫(yī)德醫(yī)風電子檔案》，及時上報。配合完成各項滿意度調(diào)查工作。(五)投訴管理貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實行“首訴負責制”。按照規(guī)定報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。對有效投訴給予扣罰，實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。落實激勵措施，鼓勵不良事件呈報。二、醫(yī)療質(zhì)量管理(一)科室質(zhì)控小組針對醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容執(zhí)行相應的管理措施 ⑴落實醫(yī)務部醫(yī)療質(zhì)量考核工作要求，有針對醫(yī)師個人的獎懲措施。⑵定期開展質(zhì)控活動，著重對重點環(huán)節(jié)(如危急重癥患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)的質(zhì)量管理情況進行自查。⑶監(jiān)督、指導科內(nèi)醫(yī)師核心制度的執(zhí)行情況和病歷書寫質(zhì)量。(二)各科嚴格執(zhí)行本專業(yè)臨床技術操作規(guī)范、診療指南與工作流程。(三)組織或參與“三基”培訓與考核，培訓率達90%，合格率達100%。(四)堅持開展業(yè)務學習，提高理論水平。(五)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度首診負責制門診、急診醫(yī)師執(zhí)行首診負責制，完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。三級醫(yī)師查房制度⑴住院醫(yī)師每天查房≥2次，主治醫(yī)師每天查房≥1次，副高以上每周查房≥2次，新入院患者主治醫(yī)48小時內(nèi)查房，危重癥隨時查房。落實三級醫(yī)師查房制度，三級醫(yī)師按規(guī)定書寫、審簽病程記錄。疑難病例討論制度按規(guī)定進行疑難病例討論，針對入院3天未確診患者全科討論，仍未確診的全院討論，并詳細記錄病例討論結(jié)果。會診制度⑴落實三次門診未確診病例會診制度。⑵科間會診應為科住院或主治醫(yī)師以上人員，危重癥患者會診和全院會診應為副高以上人員。嚴格執(zhí)行各類會診到位時間。⑶科間會診意見由專頁記錄入病歷，全院會診記錄記入病程。危重患者搶救制度危重搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時由科主任主持。重大搶救及特殊病例有醫(yī)務部、院領導組織。手術分級管理制度⑴醫(yī)務部定期對手術醫(yī)師資質(zhì)進行評定病授予相應的手術權限。⑵醫(yī)師按手術權限開展對應的等級手術，高一等級手術需在上級醫(yī)師指導下進行。術前討論制度⑴根據(jù)手術分級和患者病情開展術前討論并確定參加討論人員和內(nèi)容。⑵嚴格掌握術前討論的時限、做好術前風險評估并詳細記錄。病情評估制度⑴定期對病人病情進行評估，對診療效果進行評價，依據(jù)患者的病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案，記錄在病歷中并告知患者。⑵術前病情評估應完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料的綜合評估。重大手術報告審批制度疑難高危手術、重要臟器切除手術、致殘手術、首次開展的手術須報醫(yī)務部審批。值班與交接班制度⑴值班醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)資格，不得擅自離崗，隨時記錄患者的病情變化及處理情況。⑵手術、新入院患者和病情發(fā)生變化的患者須書面交班。⑶危重病人嚴格執(zhí)行床旁交班制度。1死亡病例討論制度 ⑴科室死亡病例討論記錄完整。⑵死亡病例討論于死亡一周內(nèi)進行。⑶尸檢和有病理檢查的，可待結(jié)果報告后討論。1查對制度⑴對就診患者施行唯一標識(如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。⑵在進行標本采集、給藥、手術、診療操作、輸血或血制品等診療活動時核對患者信息，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。1“危急值”報告制度⑴醫(yī)技部門人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠識別確認并即時報告。⑵接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報告者信息，及時向值班醫(yī)師報告。⑶醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。1臨床用血審核制度⑴臨床用血須由主治以上醫(yī)師簽字審批。⑵臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U血藥科主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意并報醫(yī)務部批準。⑶臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。(四)病案質(zhì)量管理⑴嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。⑵門診病歷書寫執(zhí)行《河北省醫(yī)療機構門診病歷書寫質(zhì)量評估標準(試行)》，病歷書寫合格率≥90%。⑶急診患者建立就診記錄，至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。⑷急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。⑸為急診留觀患者建立留觀病歷。⑹住院病歷書寫執(zhí)行《河北省病歷書寫基本規(guī)范(2011)》標準，甲級病案率≥90%，無丙級病歷。⑺各項檢查申請單書寫完整、合格率≥95%。⑻住院病歷出院7日內(nèi)歸檔率100%。⑼執(zhí)行借閱、復印病歷資料工作流程。(六)圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理結(jié)合術前討論制度、病情評估制度和落實患者知情同意權的有關要求，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，完善術前檢查、手術風險評估，簽署知情同意書。嚴格執(zhí)行手術安全核查制度①手術醫(yī)師熟知手術安全核查制度和工作流程。②實施“三步安全核查”并詳細記錄。③手術安全核查項目填寫完整。針對術中意外能妥善處臵，依據(jù)冰凍病理診斷結(jié)果調(diào)整手術方式的特殊情況，術前及術中均應征得患者的知情同意，并記錄在病歷中。手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，送檢率達100%。做好患者手術后工作，并記錄在相應的醫(yī)療文書中。(七)、重點部門的醫(yī)療質(zhì)量管理麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。⑵患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。⑶實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。⑷麻醉復蘇室管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。⑸建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。⑹麻醉科應與輸血科有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。重癥醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。⑵有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師技術能力實行準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。⑶醫(yī)務人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。⑷對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴檢驗科服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務。⑵有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。⑶由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。⑷檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。⑸有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。⑹提供合理使用實驗室信息的服務。⑺開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。病理科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南(試行)》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。⑵及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。⑶臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。醫(yī)學影像科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴醫(yī)學影像(普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。⑵執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。⑶提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。⑷有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。輸血科醫(yī)療質(zhì)量管理⑴具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。⑵嚴格掌握輸血適應證，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；⑶開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。⑷開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。⑸落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。高壓氧醫(yī)療質(zhì)量管理⑴掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。⑵醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。⑶按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。放療科質(zhì)量管理⑴放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質(zhì)。⑵有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。⑶實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。⑷有放射治療意外應急預案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。三、護理質(zhì)量管理(一)臨床護理質(zhì)量管理與改進根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。在實施緊急搶救的情況下，對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。1落實護理查房、護理會診和護理病例討論制度。1主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位。1有護理不良事件的成因分析及改進機制。1嚴格執(zhí)行護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。1嚴格執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。1熟知緊急意外情況的應急預案和處理流程，組織或參與培訓與演練。1特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測針對手術室、消毒供應中心、新生兒室、介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科等特殊護理單元制定護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。四、醫(yī)院感染管理(一)科室質(zhì)量控制小組有醫(yī)院感染控制職責并切實執(zhí)行，定期開展醫(yī)院感染管理的質(zhì)控活動，詳細記錄。(二)醫(yī)務人員積極參加院感知識培訓，人數(shù)達2/3，合格率≥80%。(三)嚴格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的規(guī)范與程序每月開展多重耐藥菌醫(yī)院感染控制，對多耐病例采取有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理，落實抗菌藥物的合理應用。嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程。(四)落實消毒隔離制度，防止交叉感染。消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。(五)醫(yī)務人員在診療過程中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作等)。(六)加強衛(wèi)生安全防護意識，做好職業(yè)防護，發(fā)生意外職業(yè)暴露，按程序處理、上報、檢查。(七)按要求上報醫(yī)院感染信息，確診院內(nèi)感染病例24小時內(nèi)網(wǎng)報告并記錄。(八)傳染病管理傳染病報告及時率達100%。傳染病報卡內(nèi)容填寫完整。傳染病登記率100%，尤其對突發(fā)疫情和特殊疫情應立即電話報告院感科，同時留住病人。手術及輸血病人HIV、HBV初篩率達100%，同時對陽性患者采取嚴格消毒隔離措施。(九)按照《醫(yī)療廢物》處理條例，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。(十)執(zhí)行外科手術部位感染控制技術指南，圍手術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范(十一)對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位重點監(jiān)測管理，落實相關預防措施五、藥事管理(一)加強業(yè)務學習，提高技術水平積極參加院科組織的業(yè)務學習及理論考試，按時完成業(yè)務學習計劃。加強科室業(yè)務技術培訓，每半年進行基本技能考核一次，考核合格率100%。(二)藥品庫房質(zhì)量管理標準及目標明確藥品檢查驗收程序，確保無假藥、劣藥、霉爛、過期藥品。認真做好購藥計劃，嚴格履行審批程序。執(zhí)行藥品入庫驗收制度，及時填寫出、入庫記錄。每月由藥品質(zhì)量管理員將入庫藥品質(zhì)量情況上報藥事管理科質(zhì)量管理小組。中藥庫房保證通風、干燥，采取有效措施，防止藥品蟲蛀、霉爛。按藥品理化性能和貯存條件規(guī)定，做好藥品貯存與保