【正文】 膜潰瘍→減輕過度焦慮情緒→遵醫(yī)囑用藥→觀察病情→飲食指導→記錄（二）吸入性肺炎 （1）多發(fā)生于意識障礙的患者。（2）口腔護理清洗液、口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物誤吸入氣道。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛。（1）為患者進行口腔護理時，協(xié)助患者取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。（2）口腔護理所用棉球要擰干水分，不可過濕，操作前后清點棉球數(shù)量。（3）神志不清的患者不可漱口，以防誤吸。遵醫(yī)囑抗感染治療→體溫過高者給予物理降溫→吸氧→協(xié)助排痰→觀察病情變化→記錄（三）窒息 （1）護理人員責任心不強，在為神志不清或吞咽功能障礙的患者進行口腔護理時，將棉球遺留在口腔，導至窒息。（2）操作前未將患者的義齒取出，操作時義齒脫落造成窒息。（3）為興奮、躁動、行為紊亂的患者進行口腔護理時，因患者不配合造成擦洗棉球松脫，掉入氣管或支氣管，導致窒息。突發(fā)吸氣性呼吸困難、面色發(fā)紺，端坐呼吸，三凹征陽性，嚴重者出現(xiàn)昏迷，甚至呼吸停止。（1）嚴格按照操作規(guī)范進行，每次擦洗只能夾取一個棉球，若光線不足，應用手電筒輔助照明檢查，防止棉球遺漏在口腔內(nèi)。（2）棉球擦洗時，操作前后清點棉球數(shù)量。（3）認真檢查牙齒情況，操作前看牙齒有無松動，活動性義齒應在操作前取下。（4）對于興奮、躁動、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理。迅速暢通氣道→通知醫(yī)生→吸痰、吸氧→建立靜脈通路→心電監(jiān)護→做好氣管切開手術前準備→觀察生命體征→記錄（四）口腔感染 （1）口腔護理用物被污染、治療操作中無菌技術執(zhí)行不嚴格等，易造成口腔感染。（2）口腔衛(wèi)生差，牙垢和牙石過多。（3）患者機體抵抗力下降、營養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。（4）昏迷患者長期缺乏食物對口腔腺體的刺激，使唾液減少，易造成內(nèi)膜干燥和細菌繁殖。（1）輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處獨立，潰瘍少于3個，可進低溫飲食。（2）中度：舌體有多處潰瘍，大小不等，疼痛厲害。（3）重度：潰瘍面直徑大，彌漫全舌，疼痛劇烈并伴燒灼感，進食嚴重受限。（1）嚴格執(zhí)行無菌操作技術原則及有關預防交叉感染是規(guī)定，遵循“一人一物一用”的原則。（2）易感患者要囑患者保持口腔清潔，清醒患者盡量早晚刷牙，經(jīng)常漱口、昏迷或生活不能自理者，由護士用生理鹽水或漱口液進行口腔護理。（3）加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，鼓勵患者多進食。（4）注意對長期使用抗生素患者，觀察有無真菌感染。評估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑選用漱口液及口腔護理液→疼痛較劇烈→進食困難者→在局部用藥中加普魯卡因→飲食指導→做好交班→記錄皮內(nèi)注射并發(fā)癥處理（一）疼痛 （1）患者精神高度緊張、恐懼。（2）藥液濃度過高，推注速度快且不均勻。（3）注射針頭過粗、欠銳利，操作者手法不熟練。（4）注射時消毒劑水針頭進入皮內(nèi)。（1）表現(xiàn)為注射部位紅、腫、疼痛。（2）患者緊張、煩躁。（1）心理護理，取得患者的配合。（2）采用無菌生理鹽水作為溶酶對藥液進行溶解。（3）應選擇4至4號半銳利皮試針頭進行注射。部位：前臂掌側(cè)中段。（4）待皮膚消毒劑干燥后方可進針注射。（5）熟練掌握注射技巧，做到準而快地進針，縮短刺皮時疼痛的持續(xù)時間。安慰患者→分散注意力→進行熟練的注射（二）局部組織反應 （1）藥物種類或性質(zhì)不同，局部發(fā)生變態(tài)反應強弱不一。（2）藥液注入過快或超量注入。（3）皮內(nèi)注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。（4）護士操作不熟練，反復進針刺激局部皮膚。注射部位紅、腫、疼痛、瘙癢、水泡，重者潰爛破損可捫及明顯的硬結(jié)。（1）準確掌握配置濃度，準確注入藥液劑量。（2）對皮膚刺激性強的藥物在注射前履行告知義務。（3）注射時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，選擇合適的針頭。（4）熟練掌握皮內(nèi)注射技術。（5）認真做好健康教育，讓患者了解皮內(nèi)注射的目的及隨意搔抓、揉按局部皮丘所帶來的不良后果。局部皮膚瘙癢→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→健康宣教→觀察局部皮膚→記錄（三）注射失敗 （1）患者躁動不合作，多見于無法正常溝通的患者。（2）注射部位無法充分暴露。（3）操作技術不熟練。（4）注射藥液劑量不準確。（1）無皮丘。（2）皮球過大或過小。（3）針口有出血。（1）對不合作的患者肢體給予約束和固定。（2）充分暴露注射部位，衣服過多或袖口過窄，協(xié)助患者脫去一側(cè)衣袖。（3）提高技能，掌握注射的角度、力度及藥量，以避免因進針過深或過淺導致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面未完全進入皮內(nèi)，避免用力過猛導致針頭貫穿皮膚。（4）注射完畢拔針時，勿用棉簽按壓、按揉，覆蓋局部注射部位。拔針更換針頭→向患者說明原因并致歉→重新選擇注射部位→另行注射。（四）過敏性休克 （1）操作前未詢問患者的藥物過敏史。（2）患者對注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過敏反應 喉頭水腫，呼吸困難，氣哫，哮喘，面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，意識喪失。（1）詳細詢問患者藥物過敏史，尤其是青霉素等已引起過敏的藥物，如有停止該項實驗。（2）皮試觀察期間，囑患者不能隨意離開。（3）%鹽酸腎上腺素，在注射間備有氧氣和吸痰設備。（4）嚴格無菌操作，注意配置藥液有無外觀變化、沉淀、破損，檢查藥物的有效期。立即停止給藥→通知醫(yī)生→平臥→就地搶救→暢通氣道→做好氣管切開術前準備→遵醫(yī)囑用藥→必要時實施心肺復蘇→嚴密監(jiān)測生命體征→記錄吸氧并發(fā)癥處理（一）無效吸氧 （1）吸氧裝置因素：氧源壓力低，吸氧管道連接不緊密，吸氧管道不通，吸氧濃度不能滿足病情需要，氧氣裝置漏氣。（2）患者因素：氣道內(nèi)分秘物過多，堵塞氣道，患者躁動，導致吸氧管道脫出。呼吸困難、胸悶氣短、煩躁不安等，呼吸頻率、節(jié)律及深淺度與吸氧前無變化。（1）用氧前仔細檢查吸氧裝置是否完好，流量表指示與流量是否正確，吸氧管道連接嚴密不漏氣。（2）連接患者的吸氧管妥善固定，避免脫落和移位并保持通暢。（3）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，吸氧過程中加強巡視，觀察缺氧狀態(tài)有無改善。（4）及時清除呼吸道分泌物，避免分泌物結(jié)痂堵塞吸氧管。立即查明原因→采取相應處理措施→盡快恢復有效氧氣供給→嚴密觀察用氧效果→記錄（二）氣道黏膜干燥 （1）氧氣濕化瓶內(nèi)濕化液不足。（2）過度通氣或氧流量過大，氧濃度大于60%。刺激性干咳，痰液粘稠，不易咳出，口咽干燥不適，患者鼻出血或痰中帶血。（1）保持室內(nèi)的溫、濕度，及時補充濕化瓶內(nèi)的蒸餾水，保證吸入的氧氣受到充分濕化。（2）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，吸氧濃度一般控制在45%以下。（3）過度通氣的患者要多補充水分，張口呼吸的患者可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換。（4）雙側(cè)鼻孔交替插管，減少鼻粘膜的刺激和壓迫。保證有效的濕化→指導患者呼吸→調(diào)節(jié)氧氣流量→觀察呼吸道刺激癥狀→記錄（三）氧中毒 長時間吸入高濃度或高氣壓而造成氧中毒。（1）一般情況下連續(xù)吸純氧6h，患者即可出現(xiàn)胸骨后灼熱感、咳嗽、惡心嘔吐、煩躁不安、面色蒼白、胸痛等癥狀。（2）吸氧24h后，肺活量可減少。（3）吸純氧1~4天后可出現(xiàn)進行性呼吸困難，個別患者可出現(xiàn)視力或精神障礙。（1）嚴格掌握給氧指征，選擇恰當?shù)慕o氧方式。（2）嚴格控制吸氧濃度和時間，根據(jù)病情變化及時調(diào)整氧流量，盡量避免長時間、高流量給氧。（3）給氧過程中加強巡視，認真觀察氧療效果。（4）準確記錄患者用氧濃度、起止時間。（5）告知患者及家屬勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑降低吸氧流量→動態(tài)監(jiān)測血氣分析→觀察病情變化→記錄（四）腹脹 通過鼻導管給氧時，插管過深，氧氣誤進入食管。吸氧后患者缺氧癥狀未得到改善，卻迅速出現(xiàn)上腹部不適、腹脹、胸式呼吸漸弱、呼吸表淺急促、口唇青紫、脈搏細速等臨床表現(xiàn)，嚴重者可危及生命。選擇合適的給氧途徑，正確掌握鼻導管給氧的方法，插管前應仔細測量插入深度，以防插入過深，鼻 12導管誤入食管。通知醫(yī)生→取半坐臥位→遵醫(yī)囑繼續(xù)胃腸減壓和肛管排氣→觀察腹脹緩解及用氧效果→記錄（五）肺組織損傷 （1）調(diào)節(jié)氧流量時開關方向錯誤，瞬間大流量、高氣壓氧沖入肺內(nèi)，造成肺組織損傷。（2）患者自行調(diào)節(jié)流量。（3）違反操作規(guī)程。突發(fā)嗆咳、咳嗽，嚴重者可造成氣胸。（1）在給患者吸氧時，必須調(diào)節(jié)好氧流量后，方可連接鼻導管給患者吸氧。（2）吸氧過程中如需改變氧流量，先把吸氧管和患者的鼻導管斷開，流量調(diào)節(jié)適宜后再連接。（3）向患者宜傳用氧安全，告誡患者切勿自行調(diào)節(jié)氧流量。通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑對癥處理→嚴密觀察病情變化→記錄（六）感染 （1）吸氧終端裝置污染：吸氧管道、氧氣濕化瓶、濕化液內(nèi)濕化液等為規(guī)范處置消毒。（2）插管動作粗暴導致鼻腔黏膜破損，而患者機體免疫力低下，抵抗力差而發(fā)生感染。（3）經(jīng)過集中供氧系統(tǒng)的氧氣質(zhì)量不達標?；颊叱霈F(xiàn)局部或全身感染癥狀、如畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、敗血癥等。（1）定期更換吸氧管，每日更換氧氣濕化瓶及濕化液。（2）濕化液內(nèi)液體為滅菌處理的冷開水或蒸餾水。（3）每日口腔護理兩次。（4）插管動作宜輕柔，以保護鼻腔黏膜的完整性，避免發(fā)生破損。評估→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→監(jiān)測體溫→口腔護理→觀察病情變化→記錄（七）二氧化碳麻醉 （1）慢性缺氧患者高濃度給氧。（2）吸氧過程中，患者或家屬擅自調(diào)節(jié)吸氧裝置，加大氧氣流量。神志模糊、嗜睡、臉色潮紅，呼吸淺、慢、弱，皮膚濕潤、情緒不穩(wěn)、行為異常。3．預防（1）對缺氧和二氧化碳潴留并存者，應以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。（2）對慢性呼衰患者采用限制性給氧，常用低流量持續(xù)鼻導管（或）鼻塞吸氧。（3）加強對患者及家屬說明低流量吸氧的特點和重要性。避免患者或家屬擅自調(diào)大吸氧流量。（4）在血氣分析動態(tài)監(jiān)測下調(diào)整用氧濃度，以糾正低氧血癥、不升高PaCO⒉為原則。（5）準確記錄患者的缺氧程度、用氧濃度、起止時間及用氧后病情改善情況。評估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑調(diào)整氧流量→用呼吸興奮劑→持續(xù)不緩解者做好建立人工氣道 13術前準備→保持呼吸道通暢→觀察缺氧改善狀態(tài)→記錄（八）燒傷 （1）吸氧裝置連接不緊密，導致氧氣外漏，室內(nèi)使用明火，如進行艾灸。拔火罐等操作，或患者用腈綸質(zhì)地的衣物摩擦易產(chǎn)生靜電，導致火災發(fā)生。（2）放置氧氣的位置不合適，距離暖氣、火爐過近。（1）I度：達角質(zhì)層，輕度紅、腫、熱、痛，感覺過敏，不起水泡，表面干燥。（2）淺Ⅱ度：達真皮層，劇痛，感覺過敏，溫度增高，有水泡，基地潮濕，均勻發(fā)紅，水腫明顯。（3）深Ⅱ度：達真皮深層，有附件殘留，可有或無水泡，基地濕潤蒼白，有出血小點，水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛痛。（4）Ⅲ度：損傷至皮膚全層，甚至包括皮下組織、肌肉、骨骼，皮革樣，蠟白或焦黃，碳化，感覺消失，無水泡，干燥，干后可見栓塞靜脈呈樹枝狀，痂下水腫，拔毛不痛。（1）注意安全用氧，嚴禁煙火。（2）為患者吸氧時要妥善固定吸氧裝置，防止氧氣外漏，氧氣表及螺旋口處勿涂油，不可用帶油的手擰螺旋。（3）患者吸氧時要著棉質(zhì)外衣。勿穿著腈綸材料做的衣服，使用腈綸材料的枕巾，避免由衣服或頭發(fā)與枕巾摩擦產(chǎn)生靜電火花而引起火災。（4）氧氣筒應放在陰涼處，距離暖氣＞1m，距火＞5m，氧氣筒周圍嚴禁煙火或易燃品。迅速關閉氧氣開關→用床單保護患者→及時疏散其他人員→控制火情→報警（九）晶體后纖維組織增生 早產(chǎn)兒吸入高濃度的氧所致。（1）視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜纖維化。（2）視網(wǎng)膜變性、脫離，續(xù)發(fā)性白內(nèi)障。（3）續(xù)發(fā)性青光眼。（4）斜視、弱視。（5）最后出現(xiàn)不可逆的失明。（1）合理用氧是護理及預防的關鍵。（2）嚴格掌握氧療的指征、方法、濃度、時間。（3）對新生兒，尤其是早產(chǎn)低體重兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度＜40%。（4）對于曾長時間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應定期行眼底檢查。評估→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣→做好術前準備→觀察病情變化→記錄靜脈采血操作并發(fā)癥處理162。（一）暈針暈血 162。 162。（1）患者心理因素、體質(zhì)：在空腹或饑餓抽血時發(fā)生。162。（2）疼痛刺激：患者對疼痛特別敏感，對疼痛的恐懼，腦供血不足，發(fā)生暈針。162。 162。 患者往往先自述頭暈眼花、心慌、惡心、四肢無力、出冷汗、面色蒼白、瞬間昏倒、不省人事，持續(xù)2~4min后上述癥狀逐漸消失，患者神志恢復正常。162。 162。（1）做好患者心理護理，抽血操作前向患者做好解釋工作，給患者以心理安慰。162。（2）抽血過程中全身盡量放松，深呼吸消除緊張情緒。162。（3）對有暈針史或已暈針的患者，抽血時可取平臥位。162。（4）熟練掌握操作技術，動作穩(wěn)而準，以減少疼痛的刺激。162。 162。 患者平臥→指壓人中穴→口服熱開水或熱糖水→適當保暖→安慰患者→觀察病情變化→記錄162。（二）皮下出血、血腫 162。 162。（1）抽血后局部按壓時間過短或局部揉壓。（4為技術問題 162。（2）按壓部位不準確。3為患者本身）162。（3）患者凝血機制障礙。162。（4）操作者穿刺技術不熟練而反復進針。162。 162。 穿刺部位皮下瘀血、局部腫脹、穿刺部位疼痛。162。 162。（1）抽血完畢后在穿刺部位以指腹按壓棉簽不少于5min，凝血機制障礙者應再適當延長按壓時間。162。（2）壓迫面積不宜過小，重點按壓穿刺點。162。（3）提高操作者穿刺技術，禁忌反復進針。162。（4）穿刺部位不可邊壓邊揉搓。162。 162。 安慰患者→早期應冷敷→局部加壓包扎→48h后再熱敷→觀察穿刺部位皮下瘀血→記錄162。（三）誤抽動脈血 162。 162。 在股靜脈抽血時，常因過度肥胖，或血容量不足，動脈搏動不明顯，容易誤抽股動脈血。162。 162。 如果誤抽動脈血，不用回抽，血液自動上升到注射器里，血液呈鮮紅色，比靜脈血紅。162。 162。（1）準確掌握股靜脈的解剖位置。162。（2）掌握準確的穿刺方法。162。（3）進針要反復斟酌，以便確定穿刺的是靜脈血管，減少失誤的發(fā)生。162。 162。 評估→立即拔出針頭→緊壓穿刺處5~10min→再重新選擇部位→穿刺抽血