【正文】 7 ～10天可出現(xiàn)放射性甲狀腺炎，導致甲亢病情輕微加重和頸部脹痛、壓迫或憋氣感，應避免捫診或擠壓甲狀腺，酌情使用糖皮質(zhì)激素以緩解癥狀并避免誘發(fā)危象。 如需重復治療，一般至少要間隔6個月以上或更長時間。 治療后中、遠期可能發(fā)生甲減而需用TH替代治療；極少數(shù)病例可發(fā)生突眼惡化。,第九十三頁，共一百一十四頁。,四、手術(shǒush249。)治療,適應(sh236。y236。ng)證 禁忌證 自 并發(fā)癥 看 術前準備,第九十四頁，共一百一十四頁。,手術(shǒush249。)治療,適應證：①中、重度甲亢經(jīng)長期ATD治療無效，或停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。 禁忌證：①浸潤性突眼；②不能耐受手術者；③妊娠早期或晚期（妊娠初3個月以內(nèi)和妊娠6個月以后）；④輕度甲亢可用藥物治療者。 并發(fā)癥：①創(chuàng)傷出血、感染；②可誘發(fā)甲狀腺危象；③喉上及喉返神經(jīng)受損；④甲旁減；⑤甲減；⑥突眼征惡化(232。 hu224。)。 手術方式：通常為甲狀腺次全切除術。,第九十五頁，共一百一十四頁。,手術治療(zh236。li225。o)主要事項,需要注意的是術前應使用ATD或其它藥物治療 至癥狀基本控制，心率＜80bpm，血TH水平 恢復或接近正常范圍。 術前7~10天應加服復方碘液，3~5滴/次、3次/ 天，以減少術中出血(chū xiě)。 術后應密切觀察和臨床隨訪，注意是否出現(xiàn)手 術并發(fā)癥并積極給以相關處治。,第九十六頁，共一百一十四頁。,介入(ji232。r249。)治療,對ATD長期治療無效或因各種原因不能或不愿服用ATD，又不宜或不愿接受放射性碘及手術治療而甲狀腺腫大明顯的患者，可考慮甲狀腺動脈介入栓塞治療，能起到類似手術治療的效果。 但應注意此法價格昂貴、設備和技術要求(yāoqi)較高、且有異位栓塞等風險。對于初發(fā)病例、甲狀腺腫大不明顯、伴有大血管病變等患者應禁忌介入治療。,第九十七頁，共一百一十四頁。,合理(h233。lǐ)治療注意事項,上述治療方法各有優(yōu)缺點、適應證和/或禁忌證，應因人、因病情而異，合理選擇。 應注意根據(jù)患者的年齡、性別、病情輕重、病程長短、甲狀腺病理，有無其它并發(fā)癥或合并癥，醫(yī)療條件、醫(yī)生的經(jīng)驗和病人及其家屬的意愿(y236。yu224。n)等各種因素綜合考慮并慎重選用適當?shù)闹委煼桨浮?治療前應注意告之患者或其監(jiān)護人理解相關治療方法的利弊、副作用及可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得知情同意，配合治療，提高依從性。,第九十八頁，共一百一十四頁。,甲狀腺危象(wēi xi224。nɡ)的防治,一、預防 防治誘因、早期診斷(zhěndu224。n)、術前準備充分。 早期診斷的依據(jù)： ⑴病史、誘因、甲亢癥狀加重。 ⑵T390C、HR120次/分。 ⑶大汗淋漓、煩躁不安、呼吸急促。 稱甲亢危象早期（初期）,第九十九頁，共一百一十四頁。,甲狀腺危象(wēi xi224。nɡ)的防治,甲狀腺危象屬甲亢惡化時的極端表現(xiàn)，死亡率 高，是內(nèi)分泌系統(tǒng)急危重癥之一。 關鍵在于避免或去除各種誘因，預防其發(fā)生。 一旦發(fā)生甲狀腺危象則應積極搶救。 由于甲狀腺危象發(fā)生機制與TH過高、機體對甲 狀腺的耐量降低、腎上腺素活性增加、垂體 腎上腺皮質(zhì)(p237。zh236。)應激反應減弱等因素有關。因此， 搶救治療措施應注意針對以下環(huán)節(jié)：,第一百頁，共一百一十四頁。,甲狀腺危象(wēi xi224。nɡ)的治療原則,一、抑制TH合成(h233。ch233。ng) 二、抑制TH釋放 三、抑制組織T4向T3轉(zhuǎn)化和（或）抑 制T3與細胞受體結(jié)合 四、降低血TH的濃度,第一百零一頁，共一百一十四頁。,甲狀腺危象(wēi xi224。nɡ)的治療,抑制TH合成：首選PTU，首劑600mg（500mg1000mg），以后250mg每6小時口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。 抑制TH釋放：服PTU1小時后加用復方碘口服溶液5滴，每6或8小時一次，或用碘化鈉0.5～1.0g加入(jiār249。)10%葡萄糖鹽水中靜滴12～24小時，一般使用3～7天。,第一百零二頁，共一百一十四頁。,甲狀腺危象(wēi xi224。nɡ)的治療,抑制組織T4向T3轉(zhuǎn)化和（或）抑制T3與細胞(x236。bāo)受體結(jié)合。PTU、碘劑、β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可應用。 ⑴心得安：無心衰時20～40mg每6～8小時口服一次，或1mg稀釋后緩慢靜注。 ⑵氫化可的松：50mg ～ 100mg加入5%～10%葡萄糖溶液靜滴，每6～8小時一次。除抑制T4轉(zhuǎn)化為T阻滯TH釋放、降低外周組織對TH的反應外，還可增強機體的應激能力、防止腎上腺皮質(zhì)低功。,第一百零三頁，共一百一十四頁。,甲狀腺危象(wēi xi224。nɡ)的治療,降低血TH的濃度 血液透析、腹膜透析或血漿置換。 支持(zhīch237。)治療 ⑴嚴密監(jiān)護心、腦、腎功能。 ⑵迅速糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量和多種維生素等。,第一百零四頁，共一百一十四頁。,甲狀腺危象(wēi xi224。nɡ)的治療,對癥治療 ⑴給氧、防治感染、物理或藥物降溫。注意避免用乙酰水楊酸類藥物。 ⑵積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。 危象(wēi xi224。nɡ)抑制后，根據(jù)病情選擇適當治療方案，防止危象(wēi xi224。nɡ)再次發(fā)生。,第一百零五頁，共一百一十四頁。,Graves眼病的治療(zh236。li225。o),輕度GO的治療：以局部和控制甲亢為主 ①畏光：戴有色眼鏡；②角膜異物感: 人工淚液； ③保護角膜：夜間遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復視：棱鏡(l233。ngj236。ng)矯正；⑥強制性戒煙；⑦有效控制甲亢；⑧告之患者,第一百零六頁，共一百一十四頁。,Graves眼病的治療(zh236。li225。o),中度和重度GO的治療： ⑴糖皮質(zhì)激素：潑尼松40～80mg/d，分次口服，持續(xù)2～4周，以后每2～4周減量2.5～10mg/d,共持續(xù)3～12個月。重癥患者甲強龍5001000mg靜滴，隔日(ɡ233。 r236。)1次，連用3次 ⑵球后外照射：與上藥聯(lián)合使用可增加療效 ⑶眼眶減壓手術 ⑷控制甲亢：甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果,第一百零七頁，共一百一十四頁。,甲狀腺毒癥(d zh232。nɡ)心臟病的治療,ATD治療 131I治療：①盡早大劑量131I破壞甲狀腺組織；②同時(t243。ngsh237。)β受體阻滯劑保護心臟；③ 131I治療后兩周繼續(xù)給予ATD治療；④若發(fā)生甲減給予小劑量LT4控制血清TSH在正常范圍內(nèi)。 β受體阻滯劑：普萘洛爾控制心動過速，同時使用洋地黃制劑 充血性心衰的處理 心房纖顫：普萘洛爾和（或）洋地黃?？刂萍卓汉罂墒┬须姀吐?。,第一百零八頁，共一百一十四頁。,總結(jié)(zǒngji233。),甲亢的分類 病因和發(fā)病機制 GD典型臨床表現(xiàn) 實驗室資料 診斷(zhěndu224。n)：GD診斷(zhěndu224。n) 鑒別診斷（1）病因診斷（2）與非甲亢疾病的鑒別 治療：（1）ATD治療（2）甲亢危象的治療原則,第一百零九頁，共一百一十四頁。,目的(m249。d236。)要求,一、了解甲狀腺功能亢進癥的病因及分類。 二、熟悉甲狀腺激素過多的病理生理(shēnglǐ)。 三、熟悉Graves病的臨床表現(xiàn)（含特殊臨床類型）。 四、掌握Graves病的診斷、鑒別診斷。 五、掌握Graves病的藥物治療原則及甲狀腺危象的防治原則。 六、熟悉同位素及手術治療的適應證。,第一百一十頁，共一百一十四頁。,課后復習題,GD的臨床表現(xiàn) GD的診斷 ATD的治療(zh236。li225。o) 甲亢危象的診斷和治療原則,第一百一十一頁，共一百一十四頁。,參考書籍：《內(nèi)科學(kēxu233。)》（第八版） 《中國甲狀腺疾病診治指南》 《內(nèi)分泌學》主編：廖二元 《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學》主編：史軼繁,第一百一十二頁，共一百一十四頁。,謝謝(xi232。 xie)！,第一百一十三頁，共一百一十四頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),甲狀腺功能亢進癥。⑸Graves肢端病：屬增生性骨膜下骨炎，表現(xiàn)為肢端粗厚似桿狀指。⑷本試驗副作用少，對冠心病或甲亢性心臟病患者較T3抑制試驗安全(ānqu225。n)。掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)。掃描：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)，其余部位顯影淡或不顯影。⑶伴腫瘤甲亢：有原發(fā)腫瘤的臨床。⑵減量期：每2～4周減量一次，每次減。⑶肝損傷：PTU會引起藥物性肝炎（發(fā)生率為0.10.2%）、暴發(fā)性肝壞死。謝謝,第一百一十四頁，共一百一十四