【正文】 數(shù)(rapid shallow breathing index),淺快呼吸指數(shù)(zhǐsh249。)＝ 呼吸頻率RR/潮氣量Vt。 若RR/Vt＜80，提示易于撤機； 若為80～105，需謹慎撤機； 若RR/Vt＞105，則提示難于撤機。 呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需密切觀察的指標。呼吸頻率具有對撤機耐受性的綜合評價意義；RR/Vt是近年來較受提倡的指標；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠地提示發(fā)生了呼吸肌疲勞，需延緩撤機。,第六十二頁，共八十一頁。,脫機困難的對策 氣體交換(jiāohu224。n)能力的判定評估指標,1. 動脈血氣指標應在可接受范圍： ① 撤機前PaO2≥60mmHg（FiO2＜40％）。P（Ａa）O2＜300～400mmHg（FiO2＝100％）。PaO2/ FiO2 (氧合指數(shù))＞200。 ② 撤機前PaCO2達基本正常范圍（30～50mmHg）或在COPD患者達緩解期水平。撤機中CO2分壓上長幅度＜8mmHg。 ③ pH值在正常范圍，撤機中無顯著降低。 2. QS/QT＜15～25％。 3. VD/VT＜0.55～0.6。 4. 反映組織氧合狀況的指標如PvO2（SvO2）、血乳酸水平、DO2和VOpHi等對判斷是否具備有效的組織氣體(q236。tǐ)交換能力和預測撤機轉(zhuǎn)歸有一定價值。,第六十三頁，共八十一頁。,討論(tǎol249。n),有研究資料表明：梗死面積占整個左室心肌的20%時即可引起心力 衰竭；若達到或超過40%時，會造成心源性休克。尤其是并有糖尿病 者，因常并存小冠狀動脈和心肌病變，較易發(fā)生心力衰竭。 此外(cǐw224。i)，急性心肌梗死患者并發(fā)的其他疾病如貧血、高血壓、腎功 能不全、肺炎、肺栓塞和主動脈瓣疾患等也可誘發(fā)或加重心力衰竭。,第六十四頁，共八十一頁。,討論(tǎol249。n),因此，該患者梗死面積至少占整個左室心肌的20%，且有糖尿病 史，并存小冠狀動脈和心肌病變，更易發(fā)生(fāshēng)心力衰竭。其高血壓 病史及肺部及尿路感染等，均可誘發(fā)或加重心力衰竭。以上系該患者 心衰難以糾正、反復發(fā)作、撤機困難的原因所在。,第六十五頁，共八十一頁。,討論(tǎol249。n),從另一方面來講，對于本例患者，按照《2010年急性心力衰竭診 斷和治療指南》中所講到的：急性心衰患者氣管插管和人工機械通氣： 應用指征為心肺(xīn f232。i)復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其 是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。顯然， 根據(jù)指南，該患者有進行有創(chuàng)機械通氣的指征。但是，機械通氣的本 質(zhì)是以最小的代價換得生命體征的相對穩(wěn)定，為原發(fā)病贏得治療時間。 所以，追求的目標是基本的氧和、循環(huán)，要注意的代價是氣壓傷、繼 發(fā)感染等。,第六十六頁，共八十一頁。,討論(tǎol249。n),因此，通過以上分析，該患者的治療關(guān)鍵是： 1.處理基礎疾病缺血性心臟病、心肌梗死的治療： （1）抗血小板治療：該患者合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛， 要給予阿司匹林和氯吡格雷等強化抗血小板治療；若無急性心肌梗 死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可。 （2）抗凝治療：根據(jù)指南，該患者合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定性 心絞痛應給予低分子肝素或普通(pǔtōng)肝素等抗凝治療。 （3）為改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應給予口服和靜脈 硝酸酯類藥物。 （4）他汀類藥物治療。,第六十七頁，共八十一頁。,討論(tǎol249。n),（5）該患者因糖尿病史，血管一般條件差，易反復出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作 從而誘發(fā)和加重急性(j237。x236。ng)心衰（主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有 動態(tài)的缺血性STT改變），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極 控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑，有 利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心 功能。,第六十八頁，共八十一頁。,討論(tǎol249。n),2.積極有效地控制感染： （1）控制尿路感染：根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺 酶肺炎克雷伯桿菌(gǎnjūn)），選用美羅培南抗感染；此外，為減少尿路感染 機會，給予拔除導尿管。 （2）控制肺部感染：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（銅綠假單胞菌），選 用哌拉西林他唑巴坦抗炎；加強氣道管理，促進痰液引流；在患者 癥狀緩解時，給予間歇撤機，直至完全撤機，從而減少感染幾率。 3.平穩(wěn)有效地控制血壓及血糖 4.加強營養(yǎng)支持。,第六十九頁，共八十一頁。,討論(tǎol249。n),5.應用脈搏連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）是動態(tài)監(jiān)測血流動力學的有效 而便捷的手段。應用諸多(zhūduō)血流動力學參數(shù)，如心排血量（CO）、心臟 指數(shù)（CI）、周圍血管阻力（SVR）、胸內(nèi)血容量（ITBV）、血管外肺 水指數(shù)（EVLWI）等，結(jié)合機械通氣參數(shù)改變，能夠較好的解決機械通 氣、心功能、血流動力學及藥物干預之間的相互關(guān)系。,第七十頁，共八十一頁。,結(jié)果(jiē guǒ),1.患者的BNP由1330pg/ml降至745pg/ml。 2.患者感染得到控制，心功能改善，于2012.11.成功撤機。 3.對于該患者的預后：患者糖尿病史，血管基礎條件差， 極容易發(fā)生血管狹窄甚至(sh232。nzh236。)再發(fā)心梗，引起猝死。因此，待 患者病情穩(wěn)定后，可行冠脈造影，必要時行擇期PCI或冠脈 搭橋。,第七十一頁，共八十一頁。,結(jié)果：患者(hu224。nzhě)目前照片,第七十二頁，共八十一頁。,結(jié)果(jiē guǒ)：患者綜合治療后指標,第七十三頁，共八十一頁。,結(jié)果：患者(hu224。nzhě)目前心電監(jiān)測指標,第七十四頁，共八十一頁。,結(jié)果(jiē guǒ)：患者目前指標,第七十五頁，共八十一頁。,關(guān)于(guāny)PiCCO,無創(chuàng)、簡便、精確、連續(xù)、經(jīng)濟、多數(shù)據(jù)聯(lián)合應用的心排血量監(jiān)測,已 成為當前臨床工作追求的新目標。 近十年來，一種能減少病人創(chuàng)傷與危險的脈波輪廓與溫度稀釋聯(lián)合應 用的Pulse indicator Continous Cadiac Output (PiCCO)技術(shù)，歷經(jīng)多 年在其準確性、精確度、可行性臨床觀察與研究，以及公式校正、導管、 儀器等方面的不斷改進，近年來已被歐美國家推向臨床應用。 PiCCO，可提供如下監(jiān)測參數(shù)： 經(jīng)肺溫度稀釋： 心排血量（CO）， 胸內(nèi)血容量*（ITBV），血管(xu232。guǎn)外 肺水（EVLW）。 脈波輪廓計算： 連續(xù)心排血量（CCO）， 心搏容積（SV），心搏容 積變量（SVV）， 外周血管阻力（SVR）。,第七十六頁，共八十一頁。,關(guān)于(guāny)PiCCO,第七十七頁，共八十一頁。,關(guān)于(guāny)PiCCO,適應癥與禁忌癥： 適應癥：舉凡需要心血管功能和循環(huán)容量(r243。ngli224。ng)狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外 科、內(nèi)科、心臟、嚴重燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病 人，均可采用PiCCO。 1．休克 2．急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 3．急性心功能不全 4．肺動脈高壓 5．心臟及腹部、骨科大手術(shù) 6．嚴重創(chuàng)傷 7．臟器移植手術(shù),第七十八頁，共八十一頁。,關(guān)于(guāny)PiCCO,有些為相對禁忌癥，例如(l236。r)股動脈插管受限的可考慮腋動脈或其他大 動脈，下列情況有些是測定值的變差較大，也列入了其中。 出血性疾病 主動脈瘤， 大動脈炎 動脈狹窄，肢體有栓塞史 肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變 體外循環(huán)期間 體溫或血壓短時間變差過大 嚴重心律紊亂 嚴重氣胸，心肺壓縮性疾患， 心腔腫瘤 心內(nèi)分流,第七十九頁，共八十一頁。,Thank You !,第八十頁，共八十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 李云 2012.11.23。④淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼。7.容量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量。在水負平衡下應注意防止放聲(f224。nɡ shēnɡ)低血容量、低血鉀和低血鈉等。當吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平（一般約為5～6cmH2O左右），穩(wěn)定4～6小時后即可考慮脫機。心絞痛應給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療,第八十一頁，共八十一頁。