【正文】 流；在患者 癥狀緩解時，給予間歇撤機，直至完全撤機，從而減少感染幾率。,第六十七頁，共八十一頁。但是，機械通氣的本 質(zhì)是以最小的代價換得生命體征的相對穩(wěn)定，為原發(fā)病贏得治療時間。n),因此，該患者梗死面積至少占整個左室心肌的20%，且有糖尿病 史，并存小冠狀動脈和心肌病變，更易發(fā)生(fāshēng)心力衰竭。,第六十三頁，共八十一頁。PaO2/ FiO2 (氧合指數(shù))＞200。)＝ 呼吸頻率RR/潮氣量Vt。,脫機困難(k249。而且，一旦患者恢復一定的自主呼吸能力，ASV即可自動引導患者進入撤機過程，因而可避免患者呼吸肌的萎縮和呼吸機依賴，有利早期撤機。sh236。n nɑn)的對策,第五十七頁，共八十一頁。 PAV不同于PSV，PAV模式下自主呼吸的大小不僅決定輔助壓力的有無，也決定其大小和時相。當吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平（一般(yībān)約為5～6cmH2O左右），穩(wěn)定4～6小時后即可考慮脫機。sh236。n)吸氣或呼氣時）氣道均保持正壓。,第五十二頁，共八十一頁。,脫機困難(k249。,第五十頁，共八十一頁。有人認為與長期或大量地使用皮質(zhì)激素或神經(jīng)—肌肉阻斷劑有關，故應避免長期或大量應用這兩類藥物。 （4） 治療肺炎和肺水腫，引流大量胸腔積液，治療氣胸，減少PEEPi，治療腹脹或其它原因引起的腹壓升高，采用半臥位或坐位，以改善肺和胸廓的順應性。)影響。n nɑn)的對策,2．糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素 （4） 維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力是撤機的重要前提條件。nyīn)所致腦病；對近期腦血管意外者待其神經(jīng)功能有所恢復后再行撤機。,第四十四頁，共八十一頁。 在患者方面掌握適宜的脫機時間窗是十分重要，過早脫機會加重呼吸負擔，導致呼吸肌疲勞及再次呼衰，而延遲脫機往往會造成呼吸機依賴和產(chǎn)生各種并發(fā)癥，而這個時間窗目前尚無統(tǒng)一標準，往往取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，即對患者自身狀況的綜合評價，包括原發(fā)病的控制、綜合性生理學指標以及(yǐj237。n l237。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時，應及 時予以糾正。u)β 受體阻滯劑治療的患者。對低血壓患者應綜 合考慮來設置PEEP水平。o)策略,2.緩解各種嚴重癥狀： ①低氧血癥和呼吸困難：侵入性機械通氣是搶救心衰、急性心源性肺 水腫的有效手段。 ③應用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。guǎn)外肺水指數(shù)） 3.0 – 7.0 ml/kg PVPI* （肺血管通透性指數(shù)） 1.0 – 3.0 SVV （每搏量變異） ? 10 % PPV （脈壓變異） ? 10 % GEF （全心射血分數(shù)） 25 – 35 % CFI （心功能指數(shù)） 4.5 – 6.5 1/min MAP （平均動脈壓） 70 – 90 mmHg SVRI （全身血管阻力指數(shù)） 1700 – 2400 dyn*s*cm5*m2,第三十六頁，共八十一頁。li225。,撤機時間(sh237。 在患者方面掌握(zhǎngw242。 PPV,后負荷 SVRI。,PICCO2監(jiān)測(jiān c232。 根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果為耐藥的銅綠假單胞菌，尿培養(yǎng)為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷白桿菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏，改用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合(li225。 尤其要注意避免低血糖！ 多次送痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)，做G實驗和GM實驗，查找致病病原體。 患者長期住院有反復使用抗生素史，有存在耐藥菌感染的可能性，結(jié)核桿菌，厭氧菌，少見細菌或真菌感染不能排除。j237。ngqu232。nw233。)肺功能的改善和評價，實際上心、肝、腎、胃腸等功能是否良好也對撤機有重要要的影響。但要盡量減少碳水化合物的攝入，因高碳水化合物攝入會增加二氧化碳的產(chǎn)生，加重呼吸負荷。ng)，只要保持7.98kPa左右即可。,第十五頁，共八十一頁。) 脫機困難的各種因素分析 脫機困難的心理因素,第十四頁，共八十一頁。) 脫機困難的各種因素分析 脫機困難的心理因素,第十二頁，共八十一頁。ngq237。o)：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),第八頁，共八十一頁。sh224。左側(cè) 下肢活動受限。ng)介紹,3.入院時查體：T36.3℃，P132次/分，R38次/分 BP181/95mmHg,半臥位，神志清，查體合作。,病情(b236。山東大學(shān dōnɡ d224。ng)介紹,搶救經(jīng)過,PiCCO2在心源性撤機困難中的應用,困難撤機治療策略,第二頁，共八十一頁。ngq237。腹部平坦，軟， 無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。,病情介紹(ji232。sh224。,病情(b236。nt237。nt237。 長時間上機帶來很多嚴重合并癥，如：呼吸機相關性肺炎、氣胸、縱隔氣腫、肺纖維化形成等。ngch225。i)：保證每日攝入熱卡達146.4～167J／Kg，以改善呼吸肌的能量匱乏，使脫機后能維持肺通氣。ngsh236。) 是最重要的嗎？,一些醫(yī)生認為(r232。n)脫機困難的主要矛盾,首先病人有心肌梗死沒有明確(m237。n)時搶救,2012.10.22 11:45am,病人轉(zhuǎn)入時大汗淋漓，端坐呼吸，兩肺大量濕羅音，氣管導管內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫痰，HR 150次/分，R 38次/分，BP 198/120mmHg,為急性心力衰竭，立即(l236。冠狀動脈三支病變可能性大，這可能是撤機困難的主要原因之一。)策略,合理使用胰島素嚴格控制血糖在812 mmol/L范圍。 zhǒnɡ)化驗檢查監(jiān)測結(jié)果及應對,心電圖機超聲心動確診為前間壁心肌梗死，加用低分子肝素。nɡ)股動脈穿刺,第二十七頁，共八十一頁。 SVV。) —脫機時機或時間窗,對于脫機困難的重癥病人，目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題是確定什么時候可以撤機，即撤機時機的把握。,第三十二頁，共八十一頁。,心衰治療(zh236。)正常值,參數(shù) 正常值 單位 CI (心指數(shù)) 3.0 – 5.0 l/min/m2 SVI （每搏量指數(shù)） 40 – 60 ml/m2 GEDI （全心舒張末期容積指數(shù)） 680 – 800 ml/m2 ITBI （胸腔內(nèi)血容積指數(shù)） 850 – 1000 ml/m2 ELWI* （血管(xu232。 ②選擇有效抗生素控制感染：患者入院以后完善床邊胸片檢查示左下肺炎，多次行痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，尿培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌，后者為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶，遂根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗應用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合美羅培南治療。li225。 壓力控制通氣模式應對容量過高患者能減少回心血量，使肺水重新分 布，提高功能殘氣量，改善氧和，提高心排血量。 3.穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg，糾正和防止低 血壓可應用各種正性肌力藥物如左西孟旦，這是一種鈣增敏劑 ，其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受(jiēsh242。低鈉血癥者應適當進食咸菜 等補充鈉鹽，嚴重低鈉血癥（110mmol/L）者應根據(jù)計算所得 的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%~6%氯化鈉溶液，先補充缺鈉 量的1/31/2，爾后酌情繼續(xù)補充。o)策略,7.容量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量 和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大 汗淋漓(l237。n nɑn)的對策 —脫機時機或時間窗,對于脫機困難的重癥病人，目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題是確定什么時候可以撤機，即撤機時機的把握。 以后則肺部感染可能再度加重。n nɑn)的對策,（二）促進患者呼泵吸的功能 1．保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力：撤機前應使患者有良好的睡眠，否則會使呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥的反應下降；盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因(yu225。,脫機困難(k249。l236。另一種減小PEEPi的方法為采用PS方式改善通氣后使呼吸頻率降低，呼氣時間延長而起