【正文】 意當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對(duì)癥狀的反應(yīng)等。（1）言語(yǔ)的表達(dá) 注意患者說(shuō)話時(shí)音調(diào)高低，語(yǔ)流速度及言語(yǔ)內(nèi)容等。檢查有無(wú)言語(yǔ)增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內(nèi)容是否明確；有無(wú)病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話，如實(shí)記錄。（2）思維內(nèi)容? ①妄想：通過(guò)接觸交談，了解有無(wú)被害、關(guān)系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，使其愿意盡情傾吐。對(duì)其妄想內(nèi)容不要輕易地進(jìn)行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對(duì)此更為堅(jiān)信不移。妄想的具體內(nèi)容，要按患者敘述的原話記錄下來(lái)。②強(qiáng)迫性癥狀群：注意有無(wú)強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情感及強(qiáng)迫行為等等表現(xiàn)。4．智能 應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況進(jìn)行檢查，爭(zhēng)取患者合作，檢查結(jié)果才比較真實(shí)可靠。（1）記憶力 分近記憶及遠(yuǎn)記憶兩種。通過(guò)對(duì)近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。（2）計(jì)算力 可采用心算或筆算方式測(cè)驗(yàn)之。（3）分析及綜合能力 包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語(yǔ)解釋及對(duì)一般事物的理解（4）一般常識(shí)? 包括對(duì)時(shí)事、史地、自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及專業(yè)有關(guān)方面基本知識(shí)掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。 注意觀察面部表情及其對(duì)外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時(shí)的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗(yàn)是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有無(wú)悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。 觀察及檢查有無(wú)下述異常表現(xiàn)。（1）運(yùn)動(dòng)抑制 臥床不起、孤僻退縮、動(dòng)作遲鈍、呆立不動(dòng)、緘默不語(yǔ)、木僵等。（2）運(yùn)動(dòng)興奮 獨(dú)自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動(dòng)、毀物傷人、自傷行為、戲謔動(dòng)作、好管閑事等。（3）奇異動(dòng)作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動(dòng)作、刻板動(dòng)作、被動(dòng)服從、喬裝等。 指患者對(duì)自身精神疾病的認(rèn)識(shí)能力和態(tài)度，對(duì)治療有無(wú)迫切要求，對(duì)今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。檢查結(jié)果分為存在、部分存在及缺失。附： 不合作患者的精神檢查（一）一般表現(xiàn)? ①姿勢(shì)：久臥或呆立，自然或拘泥，固定或常變，被置于不舒適姿勢(shì)時(shí)有何反應(yīng)。肌張力是否增加，有無(wú)蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現(xiàn)。②表情：機(jī)警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦；表情固定或多變。外界動(dòng)因能否使其改變。③行為：有無(wú)主動(dòng)動(dòng)作，指向性如何；有無(wú)傷人毀物，戲謔或攻擊行為；有無(wú)刻板動(dòng)作或模仿動(dòng)作。④言語(yǔ)：有無(wú)自發(fā)言語(yǔ)或說(shuō)話意圖，如動(dòng)唇、喃語(yǔ)或搖頭、擺手示意動(dòng)作。對(duì)不愿作口頭回答者，可給紙筆，看能否作書(shū)面回答，以便了解其思維內(nèi)容。（二）情感反應(yīng)? 對(duì)中肯誠(chéng)摯的言談?dòng)袩o(wú)反應(yīng)；對(duì)親友或同事來(lái)訪和談話有何表情；此時(shí)注意患有有無(wú)呼吸、脈搏節(jié)律的改變，有無(wú)面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露；在旁談?wù)撆c患者密切相關(guān)的事情時(shí)，觀察有無(wú)情感反應(yīng)。（三）注意和定向? 睜眼還是閉眼，被動(dòng)睜開(kāi)其眼瞼時(shí)有無(wú)違拗，注意眼球運(yùn)動(dòng)情況；對(duì)檢查者或置于其眼前的移動(dòng)物體是否注視、瞬目或躲避，對(duì)周圍的環(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意；令其張口、伸舌、握拳、舉手時(shí)能否配合，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自身的處境能否辨認(rèn)等。二、精神科病歷舉例 完整病歷（大病歷）姓名： 劉 工作單位職別: 性別： 女 住第四篇：病史采集萬(wàn)能公式 病例分析指導(dǎo)病史采集萬(wàn)能公式一、現(xiàn)病史：（1）病因和誘因：有無(wú)受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點(diǎn)：程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時(shí)間等。若有附癥，亦應(yīng)加以特點(diǎn)描述。（3）伴隨癥狀（4）全身癥狀：病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。：（1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？（2）是否做過(guò)治療？服用何種藥物？療效如何？二、既往史藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。相關(guān)病史：本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說(shuō)明：黑體部分是直接摘錄部分，適當(dāng)增減。藍(lán)體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導(dǎo)模板:本例初步診斷：（要寫(xiě)全） 診斷依據(jù)：病史體檢輔助檢查 鑒別診斷xxxxxxxxx進(jìn)一步檢查進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查排除該病所做的檢查該病病情發(fā)展變化所做檢查（實(shí)在不會(huì)就寫(xiě)血常規(guī)、肝腎功等）治療原則一般治療病因治療對(duì)癥治療外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：呼吸系統(tǒng)診斷公式：急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱肺炎（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素?zé)o效（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影結(jié)核?。?）肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無(wú)明顯療效（2）結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音）（3）結(jié)合性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)合性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）（6）腎結(jié)石=結(jié)核+膀胱刺激癥+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞（嚴(yán)重的膀胱刺激癥應(yīng)想到結(jié)核病變）支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大 演變順序：慢支肺氣腫肺心病支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽(tīng)診哮鳴音+過(guò)敏史呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) I型：PaO250mgHg慢阻肺誘發(fā)1胸部閉合性損傷（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)檢查項(xiàng)目：胸片、胸部CTPPD、血沉痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌肺功能肝腎功能血?dú)夥治隼w維支氣管鏡痰液脫落細(xì)胞檢測(cè)淋巴結(jié)活檢血常規(guī)、電解質(zhì) 呼吸系統(tǒng)疾病治療原則：一般治療：休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染/吸氧對(duì)癥治療/藥物治療（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥（2）抗結(jié)核治療：早戀適當(dāng)規(guī)勸（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴(kuò)容（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調(diào)腫瘤（1）手術(shù)治療（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 心血管系統(tǒng)診斷公式：冠心病=胸骨后壓窄性疼痛（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1V6廣泛前壁性V1V3前間壁V3V5局限前壁V5V6前側(cè)壁 II、III、aVF、下壁I、aVL高側(cè)壁心功能Killip分級(jí)：評(píng)估急性心肌梗死患者心功能 I級(jí)：無(wú)明顯心衰，無(wú)肺部羅音II級(jí)：左心衰，肺部羅音小于50%肺野III級(jí)：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野 IV級(jí)：心源性休克高血壓=不同日三次以上測(cè)血壓140/90 分級(jí)： 1級(jí) 140159/90992級(jí) 160179/100109 3級(jí) 180/110以上單純收縮期高血壓140 左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級(jí)：I級(jí) 日?；顒?dòng)不受限II級(jí) 活動(dòng)后輕度受限 III級(jí) 活動(dòng)后明顯受限 IV級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀心律失常（1）心房心律絕對(duì)不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強(qiáng)弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無(wú)P波、心率160250次/分（3）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室?jiàn)Z獲/室性融合波（4）其他。心瓣膜?。?）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)（3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征）休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖超生心動(dòng)圖胸部X線眼底檢查（高血壓）、放射性核素心肌酶譜血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功心導(dǎo)管冠脈造影心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CKMB）心血管系統(tǒng)治療一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運(yùn)動(dòng)）監(jiān)測(cè)、護(hù)理高血壓：（1）藥物治療：利尿劑、223。受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑（2）控制合并癥。冠心?。嚎刂菩穆墒С?、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理房顫：藥物復(fù)律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。心衰：利尿、ACEI、223。受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器瓣膜?。翰∫蛑委煛昴ぶ脫Q等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓尿路感染（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細(xì)胞↑（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥結(jié)石（1）上尿路結(jié)石=活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強(qiáng)回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線腎癌=老年人+無(wú)痛性肉眼血尿腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長(zhǎng)期13失代償44衰竭期70尿毒癥期）前列腺增生=老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查腹部B超、X線血尿常規(guī)、血沉、腎功、血?dú)饽I盂造影穿刺活檢婦科檢查血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率放射性核素腎圖膀胱鏡泌尿系統(tǒng)治療：一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食對(duì)癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)外科治療腫瘤治療血液透析治療 水腫鑒別：心源性水腫=水腫部位從下肢開(kāi)始向上蔓延+心功能不全腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開(kāi)始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補(bǔ)充不足或吸收障礙內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：大白腎是? 膜性腎小球腎炎? 慢性腎小球腎炎原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時(shí)？良性高血壓腎細(xì)小動(dòng)脈硬化 ? 膜性腎小球腎炎多見(jiàn)于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎多見(jiàn)于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎? 快速進(jìn)行性腎小球腎炎蟲(chóng)蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎內(nèi)分泌代謝營(yíng)養(yǎng)疾?。杭卓?心悸+眼突+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大 查TTT13甲狀腺核素甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)糖尿病=三多一少、血糖測(cè)定： （1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋(píng)果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白治療：一般治療：生活指導(dǎo)、飲食療法、體育運(yùn)動(dòng)、病情檢測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、224。葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾?。喊籽?發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過(guò)多或消化系統(tǒng)腫瘤特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（DIC=多部位出血+PT延長(zhǎng)+3P試驗(yàn)陽(yáng)性 血液系統(tǒng)檢查：骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查肝腎功能、腹部B超血常規(guī)出血性疾病治療：一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血病：化療+骨髓移植化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長(zhǎng)春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒羥基脲自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素、脾切除 ITP：糖皮質(zhì)激素、脾切除再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植貧血：補(bǔ)充鐵劑+VC、術(shù)前貧血嚴(yán)重可輸注紅細(xì)胞 結(jié)締組織?。汗餐Y狀骨關(guān)節(jié)腫痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過(guò)敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽(yáng)性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=單發(fā)+大關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=對(duì)稱+小關(guān)節(jié)+晨僵+RF（+）化膿性關(guān)節(jié)炎=青少年+高熱骨性關(guān)節(jié)炎=骨擦音+活動(dòng)后疼痛加重，休息后緩