【正文】 意當時的意識狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對癥狀的反應等。（1）言語的表達 注意患者說話時音調高低，語流速度及言語內容等。檢查有無言語增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復言語、模仿言語及創(chuàng)造新詞等。應按患者原話，如實記錄。（2）思維內容? ①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時要善于啟發(fā)誘導，使其愿意盡情傾吐。對其妄想內容不要輕易地進行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對此更為堅信不移。妄想的具體內容，要按患者敘述的原話記錄下來。②強迫性癥狀群：注意有無強迫觀念、強迫情感及強迫行為等等表現(xiàn)。4．智能 應根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質及當?shù)仫L俗習慣等情況進行檢查，爭取患者合作，檢查結果才比較真實可靠。（1）記憶力 分近記憶及遠記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。（2）計算力 可采用心算或筆算方式測驗之。（3）分析及綜合能力 包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解釋及對一般事物的理解（4）一般常識? 包括對時事、史地、自然科學、社會科學及專業(yè)有關方面基本知識掌握情況等。上述檢查結果分為良好、尚佳及不良三種。 注意觀察面部表情及其對外界事情的反應，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應與當時的客觀環(huán)境及內心體驗是否協(xié)調。注意觀察了解有無悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。 觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。（1）運動抑制 臥床不起、孤僻退縮、動作遲鈍、呆立不動、緘默不語、木僵等。（2）運動興奮 獨自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動、毀物傷人、自傷行為、戲謔動作、好管閑事等。（3）奇異動作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動作、刻板動作、被動服從、喬裝等。 指患者對自身精神疾病的認識能力和態(tài)度，對治療有無迫切要求，對今后的工作、學習和生活有何打算等。檢查結果分為存在、部分存在及缺失。附： 不合作患者的精神檢查（一）一般表現(xiàn)? ①姿勢：久臥或呆立，自然或拘泥，固定或常變，被置于不舒適姿勢時有何反應。肌張力是否增加，有無蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現(xiàn)。②表情：機警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦；表情固定或多變。外界動因能否使其改變。③行為：有無主動動作，指向性如何；有無傷人毀物，戲謔或攻擊行為；有無刻板動作或模仿動作。④言語：有無自發(fā)言語或說話意圖，如動唇、喃語或搖頭、擺手示意動作。對不愿作口頭回答者，可給紙筆，看能否作書面回答，以便了解其思維內容。（二）情感反應? 對中肯誠摯的言談有無反應；對親友或同事來訪和談話有何表情；此時注意患有有無呼吸、脈搏節(jié)律的改變，有無面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露；在旁談論與患者密切相關的事情時，觀察有無情感反應。（三）注意和定向? 睜眼還是閉眼，被動睜開其眼瞼時有無違拗，注意眼球運動情況；對檢查者或置于其眼前的移動物體是否注視、瞬目或躲避，對周圍的環(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意；令其張口、伸舌、握拳、舉手時能否配合，對時間、地點、人物和自身的處境能否辨認等。二、精神科病歷舉例 完整病歷（大病歷）姓名： 劉 工作單位職別: 性別： 女 住第四篇：病史采集萬能公式 病例分析指導病史采集萬能公式一、現(xiàn)病史：（1）病因和誘因：有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點：程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質、部位、時間等。若有附癥，亦應加以特點描述。（3）伴隨癥狀（4）全身癥狀：病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。：（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？二、既往史藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史。相關病史：本系統(tǒng)相關疾病和并發(fā)癥（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當增減。藍體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導模板:本例初步診斷：（要寫全） 診斷依據(jù)：病史體檢輔助檢查 鑒別診斷xxxxxxxxx進一步檢查進一步確診該病所應完善的檢查排除該病所做的檢查該病病情發(fā)展變化所做檢查（實在不會就寫血常規(guī)、肝腎功等）治療原則一般治療病因治療對癥治療外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：呼吸系統(tǒng)診斷公式：急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱肺炎（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關節(jié)疼+抗生素無效（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影結核?。?）肺結核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結合性胸膜炎=結核+胸膜積液體征（胸語顫消失+叩診實音）（3）結合性心包炎=結核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）（4）腸結核=結核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結合性腹膜炎=結核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）（6）腎結石=結核+膀胱刺激癥+腎實質變薄并有破壞（嚴重的膀胱刺激癥應想到結核病變）支氣管擴張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴大 演變順序：慢支肺氣腫肺心病支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標 I型：PaO250mgHg慢阻肺誘發(fā)1胸部閉合性損傷（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)檢查項目：胸片、胸部CTPPD、血沉痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰找結核桿菌肺功能肝腎功能血氣分析纖維支氣管鏡痰液脫落細胞檢測淋巴結活檢血常規(guī)、電解質 呼吸系統(tǒng)疾病治療原則：一般治療：休息、加強營養(yǎng)、預防感染/吸氧對癥治療/藥物治療（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥（2）抗結核治療：早戀適當規(guī)勸（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴容（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調腫瘤（1）手術治療（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 心血管系統(tǒng)診斷公式：冠心病=胸骨后壓窄性疼痛（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1V6廣泛前壁性V1V3前間壁V3V5局限前壁V5V6前側壁 II、III、aVF、下壁I、aVL高側壁心功能Killip分級：評估急性心肌梗死患者心功能 I級：無明顯心衰，無肺部羅音II級：左心衰，肺部羅音小于50%肺野III級：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野 IV級：心源性休克高血壓=不同日三次以上測血壓140/90 分級： 1級 140159/90992級 160179/100109 3級 180/110以上單純收縮期高血壓140 左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級：I級 日?；顒硬皇芟轎I級 活動后輕度受限 III級 活動后明顯受限 IV級 休息時出現(xiàn)癥狀心律失常（1）心房心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無P波、心率160250次/分（3）陣發(fā)性室性心動過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波（4）其他。心瓣膜病（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導（3）主動脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導（4）主動脈瓣關閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征）休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查：心電圖、動態(tài)心電圖超生心動圖胸部X線眼底檢查（高血壓）、放射性核素心肌酶譜血氣分析血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功心導管冠脈造影心肌壞死標記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CKMB）心血管系統(tǒng)治療一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運動）監(jiān)測、護理高血壓：（1）藥物治療：利尿劑、223。受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑（2）控制合并癥。冠心?。嚎刂菩穆墒С?、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理房顫：藥物復律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。心衰：利尿、ACEI、223。受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器瓣膜?。翰∫蛑委?、瓣膜置換等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓尿路感染（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細胞管型（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細胞↑（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥結石（1）上尿路結石=活動后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長期13失代償44衰竭期70尿毒癥期）前列腺增生=老年人+尿頻+進行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查腹部B超、X線血尿常規(guī)、血沉、腎功、血氣腎盂造影穿刺活檢婦科檢查血肌酐、腎小球濾過率放射性核素腎圖膀胱鏡泌尿系統(tǒng)治療：一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食對癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質酸堿失調外科治療腫瘤治療血液透析治療 水腫鑒別：心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補充不足或吸收障礙內分泌性水腫=水腫+內分泌特征性表現(xiàn)藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：大白腎是? 膜性腎小球腎炎? 慢性腎小球腎炎原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時？良性高血壓腎細小動脈硬化 ? 膜性腎小球腎炎多見于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎多見于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎? 快速進行性腎小球腎炎蟲蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎內分泌代謝營養(yǎng)疾病：甲亢=心悸+眼突+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大 查TTT13甲狀腺核素甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結節(jié)糖尿病=三多一少、血糖測定： （1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白治療：一般治療：生活指導、飲食療法、體育運動、病情檢測、預防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、224。葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾?。喊籽?發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過多或消化系統(tǒng)腫瘤特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（DIC=多部位出血+PT延長+3P試驗陽性 血液系統(tǒng)檢查：骨髓穿刺細胞形態(tài)學檢查肝腎功能、腹部B超血常規(guī)出血性疾病治療：一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血?。夯?骨髓移植化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒羥基脲自身免疫性溶血性貧血：糖皮質激素、脾切除 ITP：糖皮質激素、脾切除再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植貧血：補充鐵劑+VC、術前貧血嚴重可輸注紅細胞 結締組織病：共同癥狀骨關節(jié)腫痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽性風濕性關節(jié)炎=單發(fā)+大關節(jié)類風濕性關節(jié)炎=對稱+小關節(jié)+晨僵+RF（+）化膿性關節(jié)炎=青少年+高熱骨性關節(jié)炎=骨擦音+活動后疼痛加重，休息后緩