【正文】 心音強弱不等， 脈搏短絀 1分 心電圖示：房顫，左室肥大勞損 1分 輔助檢查：血 K+ 102 二、鑒別診斷（ 4分） （助理醫(yī)師答出其中 2項得 4分） 甲狀腺機能亢進癥 1分 冠心病 1分 腎血管性高血壓 1分 原發(fā)性醛固酮增多癥 1分 103 三、進一步檢查（ 5分） （助理醫(yī)師答出其中 3項得 5分） 血 T T TSH 1分 超聲心動、腹部 B超 1分 心臟 X像、眼底檢查 1分 血漿腎素活性、血和尿醛固酮 1分 進一步檢查肝、腎功能 1分 104 四、治療原則 (3分 ) 限鹽、減體重、有氧運動 降血壓藥物治療 ,停用利尿劑 1分 房顫治療 :降低心室率 ,抗凝治療 , 轉(zhuǎn)復(fù)心律 1分 糾正電解質(zhì)紊亂 。 105 試題編號： 005 病史摘要 男性， 32歲，半小時前左上胸部被汽車撞傷 既往體健。 檢查： P148次 /分， R40次 /分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。右胸壁有骨擦音（第 4， 5， 6肋），局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩診不清，心律整，心率 148次 /分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。 106 評分要點 :(總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8分） （一）診斷（ 4分） 創(chuàng)傷性休克 2分 張力性氣胸 1分 多發(fā)肋骨骨折（左 4， 5， 6肋） 1分 （二）診斷依據(jù)（ 4分） 創(chuàng)傷性休克（胸外傷史， BP80/50mmHg） 2分 多發(fā)肋骨骨折（左 4， 5， 6肋有骨擦音， 局限性壓痛） 1分 張力性氣胸 （外傷性肋骨骨折，休克， 呼吸困難，青紫，廣 泛性皮下氣腫，氣管右移， 左胸叩診鼓音，呼吸消失） 1分 107 二、鑒別診斷（ 4分） 閉合性氣胸（多無紫紺，休克等） 1分 心臟壓塞（無頸靜脈怒張，無脈壓縮小等） 1分 血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè) 胸部叩濁等） 1分 多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁， 無反常呼吸等） 1分 三、進一步檢查（ 5分） 胸下側(cè)位片 2分 胸穿，胸腔測壓 2分 心電圖、血壓持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等 1分 108 四、治療原則 (3分 ) 糾正休克，輸血輸液，保證 呼吸道通暢，吸氧 1分 胸腔穿刺、閉式引流，必要時 開胸探查 1分 抗生素防治感染，對癥治療： 鎮(zhèn)痛、固定胸廓，可局部麻醉 1分 109 試題編號： 006 病史摘要 女性， 38歲，心慌、手抖、多食、多汗、怕熱 6個月。 患者自 6個月前，無明顯誘因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕熱、氣短。近 3周家屬發(fā)現(xiàn)其雙眼突出，且易怒，失眠，視物正常。每日大便 2~3次，不成形。自測脈搏最快達 128次 /分，發(fā)病來體重下降 6公斤。當(dāng)?shù)夭檠钦?，未?jīng)正規(guī)治療。查尿正常。發(fā)病以來無發(fā)熱，睡眠差，月經(jīng)不規(guī)律。 既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)規(guī)律，家族史無特殊。 查體： ℃,P120 次 /分， R20次 /分， BP130/60mmHg。發(fā)育良好、消瘦、皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，雙眼球突出，閉合障礙，伸舌有細顫。甲狀腺 II度腫大，質(zhì)軟，無觸痛，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及震顫，可聞及血管雜音。肺無異常。叩診心界不大，心率 120次 /分，心律齊，心尖部可聞及 II級收縮吹風(fēng)樣雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，腸音正常，雙下肢不腫，伸手有細顫。 實驗檢查： Hb131g/L， WBC 109/L,N70%,L30%.尿及便常規(guī)未見異常 . 110 評分要點 :(總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8分） （一）初步診斷（ 4分） 甲狀腺功能亢進癥 (Graves病 ) 4分 （二）診斷依據(jù)（ 4分） (助理醫(yī)師答出其中 1項得 4分 ) 1病史中有多食、多汗、怕熱、消瘦、突眼、月經(jīng)不規(guī)律 2分 查體發(fā)現(xiàn)脈壓大，脈率快和眼突出征，甲狀腺彌漫性 II度腫大，質(zhì)軟，有震顫和血管雜音，伸舌和雙手有細顫 2分 二、鑒別診斷（ 4分） (助理醫(yī)師答出其中 2項得 4分 ) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢 2分 癔病 1分 甲狀腺炎 1分 111 三、進一步檢查（ 5分） (助理醫(yī)師答出其中 2項得 5分 ) 查血清 T T TSH，甲狀腺攝 131I試驗 2分 甲狀腺超聲 2分 自身抗體（ TG， TM） 1分 四、治療原則 (3分 ) (助理醫(yī)師答出其中 2項得 3分 ) 休息，加強營養(yǎng)和鎮(zhèn)靜 1分 口服藥物治療 1分 放射性 131I治療或手術(shù)治療 1分 112 試題編號： 007 病史摘要 男性， 38歲，發(fā)熱、咳嗽、右胸背痛天。 15天前勞累后出現(xiàn)干咳、午后低熱，體溫波動于 ～ ℃,1 周后咳黃痰 ,每日數(shù)口 ,痰中偶有血絲。同時伴有右胸痛 ,深吸氣及咳嗽時胸痛加重 .經(jīng)青霉素靜脈點滴 1周后 ,痰量略有減少 ,但低熱、胸痛緩解不明顯。發(fā)病以來食欲不佳、二便正常，夜間睡眠尚可，盜汗，體重下降 2Kg。既往體健，吸煙 10余年，20支 /日。 查體： ℃,P84 次 /分， R23次 /分，BP120/700mmHg。神志清、消瘦 .皮膚粘膜無出血點 .淺表淋巴結(jié)不大 ,鞏膜無黃染 ,口唇無紫紺 .右肩胛間區(qū)叩濁音 ,呼吸音弱 ,可聞及少量的濕性啰音 .心界不大 ,心率 84次 /分 ,律齊 .腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平。空洞周圍有滲出影。 WBC 109/L, N780%,Hb132g/L. 113 評分要點 :(總分 20分 ) 一、診斷及診斷依據(jù)（ 8分） （一）診斷（ 4分） (助理醫(yī)師答出第 1項得 4分 ,答出第 2項得 2分 ) 肺結(jié)核 繼發(fā)細菌感染 （二）診斷依據(jù)（ 4分） 肺結(jié)核 ①青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲 ②結(jié)核中毒癥狀 ③右下葉背段空洞 ,結(jié)核好發(fā)部位 ④抗感染治療效果欠佳 繼發(fā)細菌感染 ①咳嗽、咳黃痰 ②靜脈點滴青霉素后癥狀有所減輕 ③空洞內(nèi)有液平 ④ WBC升高、 N升高 ? 114 二、鑒別診斷（ 4分） (助理醫(yī)師答出其中 2項得 4分 ) 肺膿腫 支氣管肺癌 支擴 肺囊腫合并感染 三、進一步檢查（ 5分） (助理醫(yī)師答出其中 2項得 5分 ) 痰找結(jié)核菌、 PPD 痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng) +藥敏 胸部 CT 1分 纖維支氣管鏡檢查明確病變的性質(zhì)，并進行病原學(xué)檢查 1分 四、治療原則 (3分 ) 抗結(jié)核治療（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程） 抗感染治療 1分 加強營養(yǎng)支持 115