【正文】 有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘?jiān)?，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色?！究┭c口腔出血】鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者，常為純血或隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應(yīng)癥狀可尋。痔氣滯血瘀肛門腫物脫出，墜脹疼痛，脈弦細(xì)澀治則清熱利濕，行氣活血方藥止痛入神湯加減肛乳頭肥大鑒別呈錐形或鼓錘狀，灰白色，表面為上皮，一般無便血，常有疼痛或肛門墜脹，過度肥大者便后可脫出肛門外48水腫陰水水濕浸淫治則運(yùn)脾化濕,通陽利水方藥五皮飲合胃苓湯與鼓脹鑒別均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。水腫是肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，導(dǎo)致水液泛溢肌膚。主癥為頭面或下肢先腫，繼及全身，面色晄白，腹壁亦無青筋暴露。水痘邪傷肺衛(wèi)治則疏風(fēng)清熱,利濕解毒 方藥銀翹散與手足口病鑒別由感受手足口病時(shí)邪所致，發(fā)生于夏秋季節(jié)，以5歲以下小兒多見，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，呈離心性分布49消渴中消氣陰虧虛【原題】吳某，女，53歲，已婚，干部。2015年12月17日初診?；颊呓?年來，口渴引飲，能食與便溏并見，精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。治則益氣健脾，生津止渴方藥七味白術(shù)散鑒別與癭病鑒別：癭病氣郁化火，陰虛火旺中以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸。眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征，無消渴的多飲，多尿，尿甜等。腸癰熱毒證(潰膿期)【原題】徐某，男，42歲，已婚，干部。2015年9月8日初診?；颊?2小時(shí)前出現(xiàn)右下腹痛，逐漸加重?，F(xiàn)腹痛劇烈，高熱不退，時(shí)時(shí)汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，大便似痢不爽。查體：腹平坦，無胃腸型，全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，未觸及包塊，腸音弱。舌紅絳而干，苔黃厚干燥，脈洪數(shù)。治則通腑排膿，養(yǎng)陰清熱方藥大黃牡丹湯合透膿散加減與十二指腸潰瘍穿孔鑒別穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，蔓延全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強(qiáng)直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。50內(nèi)傷發(fā)熱痰濕郁熱治則燥濕化痰，清熱和中方藥黃連溫膽湯合中和湯。與外感發(fā)熱鑒別起病較急，病程較短，初期多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。體溫較高，發(fā)熱類型隨病種不同而有所差異。發(fā)病初期常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表征。內(nèi)痔脾虛氣陷【原題】史某，男，46歲，已婚，工人。2015年9月21日初診。患者既往排便時(shí)有腫物脫出，點(diǎn)滴下血，腫物可自行還納。3天前肛門脫出不能還納，逐漸出現(xiàn)墜脹疼痛。查體：截石位肛門左下方可見腫物，色**，疼痛明顯，肛管緊縮，肛緣水腫。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。與脫肛乳頭肥大相鑒別。治則補(bǔ)中益氣，升陽舉陷方藥補(bǔ)中益氣湯。鑒別【與脫肛鑒別】直腸黏膜或直腸環(huán)狀脫出，有螺旋狀皺折，表面光滑，無靜脈曲張，一般不出血，脫出后有黏液分泌?！九c肛乳頭肥大鑒別】呈錐形或鼓錘狀，灰白色，表面為上皮，一般無便血，常有疼痛或肛門墜脹，過度肥大者便后可脫出肛門外51血證紫斑 陰虛火旺證治則滋陰降火，寧絡(luò)止血方藥茜根散。鑒別【與出疹鑒別】同：肌膚病變。異：紫斑：隱于皮膚壓不褪色，片狀，出疹：高出皮膚按之褪色，粟粒狀?！九c丹毒鑒別】丹毒以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不退色，其局部皮膚灼熱腫痛。崩漏腎虛證腎陽虛證【原題】王某，女，19歲，未婚，學(xué)生。2016年3月9日初診。患者13歲月經(jīng)初潮，初潮后月經(jīng)基本正常。近1年來，月經(jīng)紊亂，經(jīng)來無期，時(shí)而量多如注，時(shí)而量少淋瀝不盡，色淡質(zhì)清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸軟，小便清長。末次月經(jīng)：2016年2月22日，至今未凈。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治則溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)方藥右歸丸加減鑒別【經(jīng)間期出血】同：都是非時(shí)而下。異:經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，有規(guī)律，且出血時(shí)間僅23天，不超過7天；崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重失調(diào)，出血不能自止。52虛勞腎陽虛證腰背酸痛，遺精，陽痿，多尿，畏寒肢冷，下利清谷治則溫補(bǔ)腎陽方藥右歸丸與肺癆鑒別肺癆具有傳染特點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律；虛勞病緣于內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。肺癆病位主要在肺，病理主在陰虛；虛勞的五臟并重，以腎為主，病理陰陽并重。崩漏血瘀證治則活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)方藥桃紅四物湯加減鑒別【經(jīng)間期出血】同：都是非時(shí)而下。異:經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，有規(guī)律，且出血時(shí)間僅23天，不超過7天；崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重失調(diào)，出血不能自止。53消渴中消氣陰虧虛證治則益氣健脾，生津止渴方藥七味白術(shù)散鑒別【消渴與口渴癥】同：口渴多飲。異：口渴是口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)與多種疾病過程中，尤以外感熱病多見。不出現(xiàn)多飲、多食、多尿、尿甜、瘦削；消渴是多飲、多食、多尿、尿甜、瘦削?！鞠逝c癭病】同：多食易饑、消瘦。異：癭病是氣郁化火，陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。崩漏血熱證實(shí)熱證治則清熱涼血，固沖止血方藥清熱固經(jīng)湯加減與異位妊娠鑒別異位妊娠者，陰道少量出血有時(shí)持續(xù)1周以上，易與經(jīng)期延長混淆，但異位妊娠多有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，妊娠試驗(yàn)可有陽性反應(yīng)，婦科檢查和盆腔B超掃描可協(xié)助診斷，經(jīng)期延長者決無妊娠征象，且無停經(jīng)史，月經(jīng)在2周內(nèi)能自然停止。54癌病大腸癌脾腎兩虛證治則健脾益腎，軟堅(jiān)散結(jié)方藥大補(bǔ)元煎。與痔瘡鑒別痔疾也常見大便帶血，肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，注意區(qū)別。痔屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點(diǎn)為便時(shí)或便后，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過時(shí)辛辣加重。不孕癥痰濕內(nèi)阻證治則燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)方藥蒼附導(dǎo)痰丸與暗產(chǎn)鑒別暗產(chǎn)是指早早孕期，胚胎初結(jié)而自然流產(chǎn)者。此時(shí)孕婦尚未有明顯的妊娠反應(yīng)，一般不易覺察而誤認(rèn)為不孕。通過BBT、早孕試驗(yàn)及病理學(xué)檢查可明確。55痹癥風(fēng)寒濕痹著痹治則除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥薏苡仁湯與痿癥鑒別痹癥以關(guān)節(jié)疼痛為主，因痛而影響活動(dòng)，因痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢用而致肌肉萎縮；痿癥以肢體痿弱，無疼痛癥狀，肢體無力運(yùn)動(dòng)，部份病初即有肌肉萎縮。痛經(jīng)寒凝血瘀證治則溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥少腹逐瘀湯(小茴香,干姜,延胡索,沒藥,當(dāng)歸,川芎,官桂,赤芍,蒲黃,五靈脂,白術(shù),紫石英,金鈴子,制香附,艾葉)與異位妊娠破裂、胎動(dòng)不安鑒別【與異位妊娠鑒別】陰道少量出血有時(shí)持續(xù)1周以上，易與經(jīng)期延長混淆，但異位妊娠多有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，妊娠試驗(yàn)可有陽性反應(yīng)，婦科檢查和盆腔B超掃描可協(xié)助診斷，經(jīng)期延長者決無妊娠征象，且無停經(jīng)史，月經(jīng)在2周內(nèi)能自然停止。痛經(jīng)氣血虛弱證益氣補(bǔ)血止痛圣愈湯感冒陰虛感冒證滋陰解表加減葳蕤湯56痹癥痰瘀痹阻【原題】患者手指、手腕，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，固定不移，關(guān)節(jié)肌膚紫暗，按之較硬，關(guān)節(jié)僵硬變形，屈利不利，胸悶痰多。舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。治則化痰行瘀,蠲痹通絡(luò)方藥雙合湯加減鑒別與痿癥鑒別肺炎喘嗽風(fēng)寒閉肺【原題】小兒7歲，因外出游玩致惡寒發(fā)熱，無汗，體溫37度以上，反復(fù)發(fā)熱，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白清稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白，脈浮緊。治則辛溫宣肺，化痰止咳方藥三拗湯與兒童哮喘鑒別呈反復(fù)發(fā)作的咳嗽喘息，胸悶氣短，喉間痰鳴，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及以呼氣為主的哮鳴音，呼氣延長，支氣管舒張劑有顯著療效57痙證陽明熱盛治則清泄胃熱，增液止痙方藥白虎湯合增液承氣湯與中風(fēng)鑒別中風(fēng)以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆，表現(xiàn)以半身不遂，口舌歪斜為主要特點(diǎn)；痙證以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，無偏癱為臨床特點(diǎn)。厭食癥脾胃氣虛治則健脾益氣方藥異功散。鑒別【與積滯鑒別】58 痿證脈絡(luò)瘀阻治則益氣養(yǎng)營，活血行瘀 方藥圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。與偏枯鑒別亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)肢體上下之偏廢不用,常伴有語言謇澀,口眼歪斜,久則患側(cè)肌肉枯萎,其癱瘓是由于中風(fēng)而致。肺炎咳嗽邪陷厥陰？陰虛肺熱？治則平肝息風(fēng),清心開竅/養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳方藥羚角鉤藤湯合牛黃清心丸/沙參麥冬湯與兒童哮喘鑒別呈反復(fù)發(fā)作的咳嗽喘息，胸悶氣短，喉間痰鳴，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及以呼氣為主的哮鳴音，呼氣延長，支氣管舒張劑有顯著療效59腰痛濕熱腰痛【原題】李某，男，38歲，已婚，工人。2015年8月16日初診?；颊呤钕闹畷r(shí)，勞作后突然出現(xiàn)腰部疼痛5天，遂來就診?，F(xiàn)癥：腰部疼痛，重著而熱，遇陰雨天氣癥狀加重，活動(dòng)后可減輕，身體困重，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治則清熱利濕，舒筋止痛方藥四妙丸與腎痹鑒別腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。小兒泄瀉氣陰兩傷【原題】女，3歲。2015年9月4日初診。腹瀉6天。大便日行10余次，癥見：精神不振，啼哭少淚，口渴多飲，無發(fā)熱，眼眶輕度凹陷，皮膚干燥，小便短少，口唇干，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。治則健脾益氣，酸甘斂陰方藥人參烏梅湯與痢疾鑒別痢疾急性起病，便次頻多，大便稀，有黏凍膿血，腹痛明顯，里急后重。60中風(fēng)中臟腑閉證痰火瘀閉證半身不遂，口舌歪斜，氣粗口臭，躁擾不安，苔黃膩治則息風(fēng)清火，豁痰開竅方藥羚角鉤藤湯與厥證鑒別厥證也有突然昏仆、不省人事的表現(xiàn)，一般而言，厥證神昏時(shí)間短暫，發(fā)作時(shí)常伴有四肢逆冷，移時(shí)多可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼歪斜、言語不力等表現(xiàn)。小兒泄瀉陰竭陽脫瀉下不止，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，四肢厥冷，脈沉細(xì)欲絕治則挽陰回陽，救逆固脫方藥生脈散合參附龍牡救逆湯