【正文】 ,呼吸衰竭M(jìn)V,LB、NA,人工氣道采樣,,自：何禮賢,第一百一十四頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,115,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zh236。li225。o),細(xì)菌感染仍然是最常見(jiàn)的感染，特別是應(yīng)用激素或器官移植早期 第一線選擇仍然是抗菌治療 經(jīng)驗(yàn)性治療：1）病情嚴(yán)重程度 2）所在地區(qū)或醫(yī)院病原體耐藥性分布 3）既往藥物使用情況(q237。ngku224。ng) 4）注意腎功、血象等變化,第一百一十五頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,116,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(zh236。li225。o),導(dǎo)管所致肺部感染加用萬(wàn)古霉素 彌漫性或多發(fā)性肺實(shí)變，加用SMZco或紅霉素 一線選擇一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗結(jié)核藥物 抗特殊病原體只有在抗菌治療無(wú)效、臨床高度懷疑而又無(wú)法獲得明確(m237。ngqu232。)的病原學(xué)診斷時(shí)才考慮應(yīng)用，簡(jiǎn)便易行、短期顯示療效、綜合考慮 若對(duì)SMZco無(wú)反指征可優(yōu)先選用,第一百一十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,117,機(jī)械(jīxi232。)通氣治療,一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，積極采用機(jī)械通氣治療(zh236。li225。o) 機(jī)械通氣參數(shù)的選擇一般按照ARDS設(shè)定,第一百一十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,118,ICU肺部感染(gǎnrǎn)的預(yù)防,Ig缺乏或缺陷者—補(bǔ)充Ig和給與高效價(jià)Ig CMV病毒血癥—更昔洛韋 CF、支擴(kuò)、慢性鼻竇炎—針對(duì)銅綠假單胞菌、曲霉的預(yù)防措施 弓形體抗體由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性—乙胺嘧啶或磺胺嘧啶 器官移植、HIV/AIDS—氟康唑預(yù)防(y249。f225。ng)真菌、戊烷瞇或SMZco預(yù)防卡氏肺孢子菌 肺結(jié)核—預(yù)防性化療，尤其是有肺結(jié)核病史、結(jié)核靜止性病灶，INH+PZA,第一百一十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,119,免疫調(diào)節(jié)治療(zh236。li225。o),胸腺肽α1（thymosinα1）、白細(xì)胞介素（Interleukins）、GCSF、GMCSF和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（MCSF）、粒細(xì)胞輸注等 目的:增加中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的數(shù)量，激活中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的殺真菌活性，增強(qiáng)細(xì)胞免疫(miǎny236。)，縮短中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時(shí)間等 目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用研究資料有限,第一百一十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,120,肺血栓(xu232。shuān)栓塞癥,第一百二十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,121,臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn),突發(fā)呼吸困難 胸痛 咳嗽、咳血(k233。 xu232。) 暈厥,第一百二十一頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,第一百二十二頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,123,急性(j237。x236。ng)肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo),第一百二十三頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,124,急性(j237。x236。ng)肺栓塞危險(xiǎn)度分層,第一百二十四頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,125,基于危險(xiǎn)度分層 制定急性肺栓塞治療(zh236。li225。o)策略,第一百二十五頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,126,溶栓治療(zh236。li225。o)適應(yīng)證,(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者； (2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者； (3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、暈厥)者； (4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者； (5)有呼吸窘迫癥狀(zh232。ngzhu224。ng)(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者,第一百二十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,127,溶栓治療(zh236。li225。o)禁忌證,絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房(xīnf225。ng)血栓；(16)年齡75歲,第一百二十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,128,臨床常用溶栓藥物(y224。ow249。)及用法,尿激酶：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注(j236。nɡ m224。i dī zh249。)12～24 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h。 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。 rtPA：50/2h持續(xù)靜脈滴注,第一百二十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,129,抗凝治療(zh236。li225。o),普通肝素：負(fù)荷劑量(j236。li224。ng)2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍 低分子量肝素：均按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥 華法林：起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間3個(gè)月~長(zhǎng)期抗凝,第一百二十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,130,抗凝治療(zh236。li225。o),病因(b236。ngyīn)清楚：6 mos 病因不明：終身服用,第一百三十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,131,自發(fā)性氣胸(q236。 xiōnɡ),第一百三十一頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,132,自發(fā)性氣胸(q236。 xiōnɡ),任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸 最常見(jiàn)的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表現(xiàn)(biǎoxi224。n)的肺大皰、細(xì)小氣腫皰自行破裂，使肺和支報(bào)導(dǎo)管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸 按病因分為原發(fā)性（特發(fā)性）氣胸、繼發(fā)性氣胸,第一百三十二頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,133,診斷(zhěndu224。n)要點(diǎn),通常根據(jù)氣胸的表現(xiàn)即可作出初步診斷 胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù) 在無(wú)條件或病情危重不允許作X線檢查，又高度疑似氣胸的存在時(shí)，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測(cè)壓，若為正壓且抽出氣體，說(shuō)明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解(huǎn jiě)癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型 對(duì)胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時(shí)可考慮作胸部CT協(xié)助診斷,第一百三十三頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,134,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,AMI AECOPD、哮喘急性(j237。x236。ng)發(fā)作 肺栓塞,第一百三十四頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,135,臨床(l237。n chu225。nɡ)類型,閉合性（單純性）氣胸(q236。 xiōnɡ) 張力性（高壓性）氣胸 交通性（開(kāi)放性）氣胸,第一百三十五頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,136,治療(zh236。li225。o)原則,根據(jù)氣胸(q236。 xiōnɡ)的不同類型進(jìn)行適量排氣，以解除胸腔積氣對(duì)呼吸、循環(huán)所造成的影響，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能 治療原發(fā)病和并發(fā)癥,第一百三十六頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,137,張力性氣胸(q236。 xiōnɡ),應(yīng)急排氣 胸腔閉式引流 負(fù)壓吸引閉式引流裝置 胸腔導(dǎo)管(dǎoguǎn)植入持續(xù)排氣法,第一百三十七頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,138,手術(shù)(shǒush249。)治療,交通性氣胸引流1周以上未吸收(xīshōu) 繼發(fā)性氣胸基礎(chǔ)疾病需要手術(shù) 血?dú)庑貎?nèi)科治療無(wú)效 開(kāi)放性氣胸 慢性氣胸 月經(jīng)性氣胸,第一百三十八頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,139,醫(yī)師的專業(yè)分科(fēn kē),內(nèi)科醫(yī)師 ?什麼都知道(zhī d224。o)，什麼都不能做… 外科醫(yī)師 ?什麼都做，什麼都不知道… 病理科醫(yī)師 ?什麼都做，也什麼都知道，但 太晚了…,第一百三十九頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,140,謝 謝 ！,第一百四十頁(yè)，共一百四十一頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),1。氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢。鹽酸腎上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1－2次。腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注。松弛支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力。異物： Heimlich手法、異物摘除術(shù)。清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通暢。對(duì)重癥淹溺，神態(tài)不清患者應(yīng)采用低溫療法(li225。o fǎ)和高壓氧療法(li225。o fǎ)。不同基礎(chǔ)疾病的ICH并發(fā)肺部感染，其病原體不同。抗凝治療的時(shí)間3個(gè)月~長(zhǎng)期抗凝,第一百四十一頁(yè)，共一百四十一