【正文】 癥狀， 而且患者與呼吸機(jī)之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機(jī)上各種報(bào)警參數(shù)觸發(fā)，包括:氣道壓力(yāl236。)增加報(bào)警、潮氣量降低報(bào)警等，脈搏氧飽和度計(jì)顯示低氧血癥，血流動力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。,57,第五十七頁，共七十二頁。,患者與呼吸機(jī)發(fā)生(fāshēng)對抗的常見原因： 1. 與患者有關(guān)的因素： ①人工氣道問題； ②氣道阻力突然增加； ③肺部順應(yīng)性急劇改變； ④呼吸驅(qū)動力改變； ⑤PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量； ⑥通氣/血流比例的突然變化； ⑦煩燥不安和焦慮。,58,第五十八頁，共七十二頁。,2. 與呼吸機(jī)有關(guān)的因素： ①靈敏度設(shè)置太高或太低； ②吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)； ③通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題； ④呼吸機(jī)管道漏氣或脫落 3. 患者與呼吸機(jī)對抗的處理 (1)及時(shí)糾正人工氣道并發(fā)癥,選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式及設(shè)置合理的參數(shù)，檢查呼吸機(jī)管道是否通暢。 (2)針對(zhēndu236。)病因進(jìn)行處理(張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣)。 (3) 煩躁、疼痛、焦慮所致者，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑。,59,第五十九頁，共七十二頁。,五、機(jī)械通氣的撤離 機(jī)械通氣撤離：應(yīng)用機(jī)械通氣后，原發(fā)疾病控制，肺部通氣與換氣功能改善，逐漸撤離機(jī)械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全(w225。nqu225。n)脫離呼吸機(jī)的過程。,60,第六十頁，共七十二頁。,(一)、撤機(jī)前的準(zhǔn)備 1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因。 2.改善呼吸功能 患者有充分的撤機(jī)準(zhǔn)備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染(gǎnrǎn)、中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病。 降低呼吸功負(fù)荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。 3. 增強(qiáng)呼吸肌群強(qiáng)度： 補(bǔ)充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平。 及早改用部分通氣支持，預(yù)防呼吸肌群廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學(xué)保持在正常狀態(tài)。,61,第六十一頁，共七十二頁。,(二)、 撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn) 符合以下呼吸功能(gōngn233。ng)指標(biāo)時(shí)可考慮撤機(jī)。 氧合指標(biāo)： PaO２/FiO２ 200。 通氣指標(biāo)：PaCO２ 3545mmHg ,pH 為 7.37.45。 呼吸功能：評價(jià)呼吸肌群的強(qiáng)度和耐力。 ①分鐘通氣量：5L /分 300 ml 考慮撤機(jī)。,62,第六十二頁，共七十二頁。,④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，維持正常自主呼吸(hūxī)，VC需達(dá)到10－15ml/kg。 ⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20 cm H２O的 MIP 可準(zhǔn)備撤機(jī)。MIP 代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力。 ⑥呼吸頻率（RR）：RR 105 撤機(jī)困難。,63,第六十三頁，共七十二頁。,六、特殊情況(q237。ngku224。ng)下機(jī)械通氣 的原則,64,第六十四頁，共七十二頁。,急性(j237。x236。ng)心梗,保證組織尤其是心肌(xīnjī)的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當(dāng)使病人處于安靜鎮(zhèn)靜劑，狀態(tài)，避免加重心肌(xīnjī)缺血,65,第六十五頁，共七十二頁。,嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)心衰,嚴(yán)重心衰導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始(kāishǐ)機(jī)械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負(fù)荷 盡可能通過血流動力學(xué)監(jiān)測，指導(dǎo)機(jī)械通氣的調(diào)整和容量負(fù)荷及后負(fù)荷的調(diào)整 采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?，并?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負(fù)擔(dān),66,第六十六頁，共七十二頁。,慢性(m224。n x236。ng)阻塞性肺病 （COPD）,通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機(jī)，使用較了解的通氣模式 延長呼氣時(shí)間：減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起(yǐnqǐ)的血流動力學(xué)改變 提高吸氣峰值流速：可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣 一般要求吸氣平臺壓力不高于35－40cmH2O 監(jiān)測和抵消內(nèi)源性呼氣末正壓 降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣 鎮(zhèn)靜與肌松：有哮喘的病人，出現(xiàn)人機(jī)對抗時(shí)可考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,67,第六十七頁，共七十二頁。,顱腦外傷(w224。ishāng)術(shù)后或顱腦出血,顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動脈二氧化碳分壓維持在正常水平 顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過度通氣，使動脈血二氧化碳分壓保持在25－30mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)(gēnj249。)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量 采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少24－48小時(shí)），使動脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常 避免分鐘通氣量和動脈二氧化碳分壓的快速改變,68,第六十八頁，共七十二頁。,神經(jīng)肌肉疾病(j237。b236。ng)導(dǎo)致呼吸衰竭,主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭 可采用較大的潮氣量 ：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時(shí)，病人才比較舒適，因此，往往采用12－15ml/kg的潮氣量及較高的吸氣(xī q236。)峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用5－10cmH2O的呼氣末正壓 通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。 高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸 恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理,69,第六十九頁，共七十二頁。,外科術(shù)后并發(fā)(b236。ngfā)呼吸功能不全,原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同 適應(yīng)證要適當(dāng)放寬，為阻止、預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，可以主動積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療，尤其懷疑有ALI發(fā)生時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療，以免貽誤(y237。w249。)搶救時(shí)機(jī),70,第七十頁，共七十二頁。,謝 謝 ！,71,第七十一頁，共七十二頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),呼吸機(jī)相關(guān)知識。吸氣時(shí)呼吸機(jī)施以正壓將空氧混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間歇性膨脹。以動脈pH而不是以PaCO2來評估通氣量的治療結(jié)果。尚未補(bǔ)足(bǔ z)血容量的低血容量性休克。無創(chuàng)通氣可使用鼻面罩或口鼻面罩。①通氣適當(dāng)，但有功能殘氣量下降、肺不張等使氧合下降。監(jiān)測氣管切開導(dǎo)管或插管導(dǎo)管套囊有無漏氣?？商峁┩耆庵С?，適用于肺順應(yīng)性較好和氣道壓力較低而潮氣量不穩(wěn)定的患者。①患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落，或某一連接部位出現(xiàn)漏氣,第七十二頁，共七十二頁。,