【正文】 的, 但輕微出血事件發(fā)生率增加(zēngjiā)了，主要是由于注射部位淤斑造成的,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997。337:44752,第六十六頁，共八十六頁。,事件(sh236。ji224。n)累積發(fā)生率 (%),P=0.022,ESSENCE 1 年隨訪(su237。 fǎnɡ),P=0.016,1 年時的心臟事件(sh236。ji224。n)的累計: 死亡, 心梗, 再發(fā)心絞痛 克賽 的治療優(yōu)勢在 1 年時依然存在,第六十七頁，共八十六頁。,結論(ji233。l249。n),在1年時, 同普通肝素治療組相比，克賽組患者死亡、心肌梗塞或復發(fā)性心絞痛事件發(fā)生風險明顯下降 (P=0.022) ESSENCE研究中克賽相對于普通肝素在第14天和30天的顯現(xiàn)的早期治療優(yōu)勢可保持到1年 在1年時，同普通肝素組相比，克賽組患者醫(yī)療花費明顯減少 克賽組患者持續(xù)減少了住院時間、心臟手術率和30天住院治療和占用醫(yī)生時間花費 美國(měi ɡu243。)對患者統(tǒng)計結果顯示，克賽治療組患者每人可節(jié)約超過 US$1000,ESSENCE 1 年隨訪(su237。 fǎnɡ),第六十八頁，共八十六頁。,克賽 固定(g249。d236。ng)劑量 65 kg 40 mg 60 mg q 12 h,試驗(sh236。y224。n)設計,克賽 30 mg 靜注 + 1.0 mg/kg q 12 h 皮下,普通肝素(ɡān s249。) 70 U/kg 靜注 + 15U/Kg/h 靜脈,不穩(wěn)定性心絞痛 非Q波心梗,急性期 最短 72h, 最長 8 天,慢性期,固定劑量安慰劑 皮下 q 12 h,43 天,N=3,910,TIMI 11B,延長35 天,第六十九頁，共八十六頁。,發(fā)生(fāshēng)第一次事件的時間 (三重終點): 急性期 克賽組48小時事件發(fā)生率明顯下降,10 –,8 –,6 –,4 –,2 –,0,8,16,32,40,48,56,72,普通(pǔtōng)肝素,克賽,隨機(su237。 jī)后小時,發(fā)生事件病人%,7.3%,5.5%,相對風險降低： 23.8% P=0.029,Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH, unfractionated heparin,Antman EM, et al. Circulation 1999。100:15931601,TIMI 11B,第七十頁，共八十六頁。,死亡(sǐw225。ng)，心?；蚣痹\血運重建,TIMI 11B,第七十一頁，共八十六頁。,主要臨床終點(zhōngdiǎn): 43天 死亡，心?；蚣痹\血運重建,TIMI 11B,第七十二頁，共八十六頁。,結論(ji233。l249。n)：急性期,克賽在急性期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗，減少死亡和嚴重心臟缺血事件方面，明顯優(yōu)于普通肝素 具有這樣的優(yōu)越性的同時，克賽并不增加嚴重出血 TIMI 11B研究的結果肯定了克賽治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者(hu224。nzhě)的優(yōu)越性 與克賽初始的臨床優(yōu)勢一直維持到第43天，可是并未觀察到慢性期治療有關的心臟事件的進一步降低 慢性期治療中，克賽組的主要出血（病人自發(fā)的和與治療有關的）較安慰劑組有增加，但總數(shù)值仍然很低,TIMI 11B,結論(ji233。l249。n)：慢性期,第七十三頁，共八十六頁。,,,,,,,抗凝血酶,抗血小板,低分子(fēnzǐ)肝素 克賽,口服(kǒuf)GP IIbIIIa,直接(zh237。jiē)抗凝血酶藥物,普通肝素,靜脈 GP IIbIIIa,阿司匹林,克賽 治療急性冠狀動脈綜合征的新標準,噻氯吡啶,氯吡格雷,理想的聯(lián)合治療,Beta 阻滯劑,第七十四頁，共八十六頁。,華法令(fǎl236。ng)(Warfarin),1. 維生素K依賴性凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 2. 抗凝機制羧基(suō jī)化 糖 羧基化 合成中的蛋白質(zhì) 前凝血酶 凝血酶原↓ （糖蛋白） 依賴VitK羧基化 （Ⅱ） （前體蛋白質(zhì)） (－) 無凝血活性 華法令,第七十五頁，共八十六頁。,華法令(fǎl236。ng) (Warfarin),華法令(fǎl236。ng)與VitK結構相似，與VitK競爭羧基化酶而妨礙VitK的利用 如華法令用量過大，發(fā)生出血，即應停藥，并用大量VitK對抗之,華法令(fǎl236。ng),維生素K3,第七十六頁，共八十六頁。,適應癥,換瓣術后抗凝治療。 房顫。 肺栓塞和DVT。 外周動脈血栓(xu232。shuān)栓塞。,第七十七頁，共八十六頁。,出血(chū xiě)的處理,停用華法令(fǎl236。ng)。 VitK1 10 mg iv。 輸新鮮血漿200800 ml。,第七十八頁，共八十六頁。,溶栓藥物(y224。ow249。),原理： 促進纖溶，主要使PLg→PL，溶解纖維蛋白，從而(c243。ng 233。r)溶解血栓。,第七十九頁，共八十六頁。,溶栓藥物(y224。ow249。)（一）,第一代 以UK，SK為代表 1.尿激酶（urokinase，UK）從尿中分離提取，或從培養(yǎng)(p233。iyǎng)人胚腎細胞提取出來的，無抗原性。 2.鏈激酶（streptokinase，SK）從鏈球菌體中分離提取，有抗原性,第八十頁，共八十六頁。,溶栓藥物(y224。ow249。)（二）,第二代 以tPA，rtPA為代表(d224。ibiǎo)，其溶栓作用優(yōu)于UK、SK，副作用也較小。 1.組織型纖溶酶原激活物（tissue type plasminogen activator， tPA） 2.重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue type plasminogen activator， rtPA）,第八十一頁，共八十六頁。,AMI,TUCC（tPA Urokinase comparision in China) 50 mg rtPA (8 mg iv, 42 mg iv 泵入 90 min) 或 UK 150 萬u ivgtt 30 min 肝素 5000 u iv, 然后(r225。nh242。u) 1000 u/h, iv 泵入，每 6 h 測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，使APTT 維持在6080 s，共用48h。 以后改為LMWH,57天 克塞 4060 mg iH Q12h 速避凝0.40.6 ml iH Q12h 巴米爾 0.3 Qd 或 氯吡格雷 75 mg Qd 90min通暢率rtPA明顯高于UK,79%vs53%,第八十二頁，共八十六頁。,PE,rtPA 100 mg iv 泵入 2h 克塞 4060 mg iH Q12h 速避凝 0.40.6 ml iH Q12h 第二天開始合用華法令，使INR達 23 時，停用低分子肝素(ɡān s249。)，繼續(xù)長期口服華法令。,第八十三頁，共八十六頁。,溶栓藥物(y224。ow249。)（三）,第三代 導向性溶栓藥 1.抗體導向溶栓劑 抗纖維蛋白單抗(59D8)與溶栓劑(tPA，UK)連接 此單抗將攜帶溶栓劑特異地結合到血栓中的纖維蛋白上，血栓部位溶栓劑高度集中，促使溶栓速度加快。 如 UK59D8 比單純UK增加(zēngjiā)100倍 tPA 59D8 比單純tPA高20倍 特異性單抗如導彈彈頭，將溶栓劑導向血栓，提高溶栓藥物的特異性，克服出血的副作用。 2.導向溶栓雙抗體的應用 tPA單抗(TCL8) 纖維蛋白單抗(59D8),第八十四頁，共八十六頁。,謝謝(xi232。 xie)大家！,第八十五頁，共八十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結,抗血小板、抗凝、溶栓治療及其監(jiān)測。肝素作用于ATⅢ的賴氨酸殘基而使抗凝血酶作用增強1000倍。原理：血液離體后接觸帶負電荷的表面（玻璃器材）時Ⅻ被激活，激活內(nèi)凝系統(tǒng)。2. 血小板破壞↑：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，脾功能亢進。抗凝血漿0.5ml＋1%魚精蛋白溶液0.05ml，37℃水溶15min。機制：能通過抑制血小板ADP受體而有效(yǒuxi224。o)地減少血小板的激活和聚集。平均分子量，分子量分布。謝謝大家,第八十六頁，共八十六頁。,