【正文】 右，順序叩診全腹。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部分均為鼓音。在胃腸道高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時(shí)，鼓音更明顯。肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤和出現(xiàn)腹水時(shí)，鼓音范圍縮小，可出現(xiàn)濁音。 （２）肝濁音界 １）肝上界 沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)開(kāi)始向下叩診至腹部，（右鎖骨中線上一般(yībān)從3肋間開(kāi)始），當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱(chēng)肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。,第八十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,２）肝下界 由腹部鼓音區(qū)從臍平面開(kāi)始沿右鎖骨中線(zhōngxi224。n)或前正中線(zhōngxi224。n)向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1～2cm，但若肝緣明顯增厚，則兩項(xiàng)結(jié)果較為接近。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離約9～11cm。在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平。在右肩胛線上，其上界為第10肋間。,第八十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,如仰臥位左側(cè)腹部或右側(cè)臥位之濁音區(qū)隨體位變動(dòng)而轉(zhuǎn)為鼓音區(qū)，則為有移動(dòng)性濁音（移動(dòng)性濁音陽(yáng)性）。移動(dòng)性濁音是檢查有無(wú)腹水的重要方法。中等量以上的腹水時(shí)，病人(b236。ngr233。n)仰臥位，由于液體的重力使含氣的小腸浮在液體上，而液體流向腹部?jī)蓚?cè)，故受檢者臍部呈鼓音，兩側(cè)腹部為濁音。改為側(cè)臥位時(shí)，液體流向低的一側(cè)，腸管浮于液面上，故腹部下側(cè)呈濁音，上方變?yōu)楣囊?，再更換另一側(cè)臥位時(shí)（臥向?qū)?cè)），原來(lái)的鼓音區(qū)變?yōu)闈嵋?，原?lái)的濁音區(qū)變?yōu)楣囊?。這種隨體位改變而移動(dòng)的濁音稱(chēng)為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。正常人腹部叩診無(wú)移動(dòng)性濁音（移動(dòng)性濁音陰性）。,第九十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見(jiàn)于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。 （３）移動(dòng)性濁音 先從臍部開(kāi)始，沿臍平面(p237。ngmi224。n)向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\扳指固定（不離開(kāi)皮膚），囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診扳指固定位置，囑受檢者再向左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)之改變。,第九十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（４）肋脊角叩痛 受檢者取坐位或側(cè)臥位，檢查者左手掌平放于受檢者的肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳，用輕到中度的力量叩擊左手背。檢查有無(wú)叩擊痛，以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人肋脊角無(wú)叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周?chē)讜r(shí)，肋脊角有不同程度的叩擊痛。 （５）膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性(nǚx236。ng)妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。,第九十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,聽(tīng)診 應(yīng)在觸診和叩診前進(jìn)行 （１）腸鳴音 將聽(tīng)診器放于臍附近聽(tīng)診至少1分鐘，如未聽(tīng)到腸鳴音則應(yīng)延長(zhǎng)至聽(tīng)到腸鳴音或5分鐘。正常人腸鳴音大約每分鐘4～5次。若每分鐘達(dá)10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱(chēng)腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，如次數(shù)多且響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音，稱(chēng)腸鳴音亢進(jìn)(k224。ngj236。n)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。若持續(xù)3～5分鐘才聽(tīng)到一次或仍聽(tīng)不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失，見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。 （２）血管雜音 將聽(tīng)診器體件置于臍周?chē)捌渥笥疑戏铰?tīng)診有無(wú)血管雜音。正常人腹部無(wú)血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽(tīng)到胎心音。,第九十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。腹中部的收縮期血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽(tīng)到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝硬化伴有門(mén)靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近、或在胸骨劍突下部聽(tīng)到一種連續(xù)(li225。nx249。)的靜脈“嗡鳴”聲，壓迫脾臟時(shí)，此音加強(qiáng)。 ３．考試質(zhì)量要求 （１）腹部檢查按視、聽(tīng)、叩、觸順序進(jìn)行。 （２）能正確表述視診主要條目，視診方法正確規(guī)范。 （３）觸診手法、順序正確。受檢者體位正確。 （４）肝、脾觸診手法正確、規(guī)范。觸診的手與受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)配合協(xié)調(diào)。測(cè)量方法正確。 （５）Murphy征檢查方法正確、規(guī)范。,第九十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（６）腹部包塊、液波震顫、振水音、壓痛及反跳痛檢查方法正確、規(guī)范。 （７）叩診手法、順序正確。 （８）移動(dòng)性濁音、肋脊角叩痛、肝濁音界、膀胱叩診方法正確、規(guī)范。 （９）腸鳴音聽(tīng)診部位正確，能正確表述腸鳴音正常、活躍或亢進(jìn)、減弱或消失。 （１０）血管雜音聽(tīng)診部位正確。 ４．簡(jiǎn)答題 （１）腹壁靜脈曲張，臍以上的靜脈血流向上，臍以下的靜脈血流向上，提示哪里阻塞？ 答：提示下腔靜脈(j236。ngm224。i)阻塞。 （２）何謂腹膜刺激征？ 答：腹壁肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。,第九十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（３）腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時(shí)，易采用何種方法？ 答：可采用浮沉觸診法，即用并攏三手指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次，待推開(kāi)之臟器再次浮起時(shí)?？杀恢讣庥|及。 （４）中等量以上腹腔積液可有哪些腹部異常體征？ 答：蛙腹、腹式呼吸(hūxī)減弱、腹壁緊張度增加、液波震顫、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 （５）腹部局部膨隆常見(jiàn)哪些疾病？ 答：腹腔臟器腫大，腹內(nèi)腫瘤，炎性包塊，胃或腸曲脹氣，局限性積液，腹壁腫物等。 （６）確認(rèn)腹部體表標(biāo)志有什么作用？ 答：為了正確描述腹部體征的部位和范圍。,第九十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（７）肝臟觸診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？ 答：包括肝臟的大小、質(zhì)地、表面及邊緣，壓痛、搏動(dòng)等。 （８） Murphy征陽(yáng)性提示(t237。sh236。)哪些疾??？ 答：膽囊炎癥。 （９）簡(jiǎn)述反跳痛的臨床意義。 答：反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。 （10）正常人肝上界所在的位置？ 答：右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間。 （11） 靜脈性雜音的聽(tīng)診特點(diǎn)？ 答：無(wú)收縮期與舒張期之分。,第九十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（12）動(dòng)脈性雜音的聽(tīng)診特點(diǎn)？ 答：有收縮期和舒張(shūzhāng)期之分。 （13）聽(tīng)診腸鳴音時(shí)應(yīng)注意什么？ 答：應(yīng)在腹部觸診和叩診前進(jìn)行，聽(tīng)診時(shí)注意有無(wú)腸鳴音亢進(jìn)和消失。,第九十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,神經(jīng)反射(fǎnsh232。)檢查,第九十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,1．檢查條目與方法 （１）深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)稱(chēng)為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。 １）肱二頭肌反射 受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍?xún)?nèi)旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。然后以右手持叩診錘叩擊(k242。u jī)該拇指，同法檢查另一側(cè)。 正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。,第一百頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,２）膝腱反射 受檢者取坐位，小腿(xiǎotuǐ)自然下垂（髖、膝關(guān)節(jié)90186。屈曲），被檢下肢架于另一側(cè)之上；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起病人的雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲（135186。角左右）。檢查者以右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若檢查者精神過(guò)于緊張，反射引不出時(shí)，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試，即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。 ３）跟腱反射 受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以右手持叩診錘叩擊其跟腱。,第一百零一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,如臥位不能測(cè)出時(shí)，可囑受檢者跪于椅面上，雙足自然下垂，然后叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮(shōu suō)，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。 以上深反射在正常人都能引出，但在受檢者緊張時(shí)引出困難，可轉(zhuǎn)移其注意力，使放松后重新測(cè)試。深反射的減弱或消失，常見(jiàn)于反射弧受損、或腦和脊髓的急性損傷，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎、腦卒中急性期、骨關(guān)節(jié)病和肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等。深反射亢進(jìn)多見(jiàn)于錐體束病變，也可見(jiàn)于某些精神緊張或敏感的人。 （２）淺反射 刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)稱(chēng)為淺反射。,第一百零二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,１）腹壁反射 受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴桿或鈍頭竹簽(zh qiān)按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。①上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。②中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。③下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。劃動(dòng)時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對(duì)比，先左后右。正常在受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。肥胖者，老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁松弛，常難以引出。反射中樞在胸髓7～12節(jié)。上、中或下部反射消失分別見(jiàn)于上述不同平面的胸髓病損。雙側(cè)上、中、下部反射均消失見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上、中、下部腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。,第一百零三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（３）腦膜刺激征 １）頸強(qiáng)直 受檢者取仰臥位，去枕。檢查者左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前作被動(dòng)屈頸動(dòng)作。正常頸部柔軟無(wú)痛感。被動(dòng)屈頸時(shí)若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強(qiáng)，為頸項(xiàng)強(qiáng)直。 ２）Kernig征 受檢者取仰臥位，檢查者左手持受檢者膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿(xiǎotuǐ)下端踝上部位，將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角。再用右手抬高其小腿(xiǎotuǐ)。正?？蓪⑾リP(guān)節(jié)伸達(dá)135176。以上，若在135176。以?xún)?nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛為陽(yáng)性。,第一百零四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,３）Brudzinski征 受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。檢查者左手托扶病人枕部，右手置于胸前，然后被動(dòng)(b232。id242。ng)向前屈頸。同時(shí)觀察雙下肢變化。陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。 腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)。正常情況下為陰性。腦膜刺激征陽(yáng)性見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高 （４）病理反射 １）Babinski征 受檢查者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃其足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，觀察足趾變化。正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（Babinski征陰性），反射中樞在骶髓1～2節(jié)。陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。見(jiàn)于錐體束損害。,第一百零五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,２）Oppenheim征 受檢查者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查者用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。觀察足趾變化。陽(yáng)性表現(xiàn)及臨床意義同Babinski征。 ３）Cordon征 受檢者取仰臥位，檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過(guò)，用拇指和其他四指以適度的力量(l236。 liɑng)捏壓其腓腸肌。觀察足趾變化。陽(yáng)性表現(xiàn)及臨床意義同Babinski征。 ４）Chaddock征 受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查者左手握受檢者踝部上方，右手用竹簽在其足背外側(cè)緣，從外踝下方開(kāi)始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。觀察足趾變化。陽(yáng)性表現(xiàn)及臨床意義同Babinski征。,第一百零六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,2．考試質(zhì)量要求 （1）各項(xiàng)檢查方法正確、規(guī)范。 （2）會(huì)表述(biǎo sh249。)各項(xiàng)檢查的正常反應(yīng)、陽(yáng)性反應(yīng)。 3．簡(jiǎn)答題 （1）膝腱反射中樞在什么部位？ 答：腰髓2～4節(jié)。 （2）簡(jiǎn)述肱二頭肌反射的正常反應(yīng)。 答：肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。 （3）簡(jiǎn)述膝腱反射的正常反應(yīng)。 答：股四頭肌收縮，小腿伸展。 （4）簡(jiǎn)述腹壁反射的正常反應(yīng)。 答：在受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌肉收縮。,第一百零七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（5）腦膜刺激征陽(yáng)性應(yīng)見(jiàn)于哪些(nǎxiē)疾病？ 答：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。 （6）頸強(qiáng)直時(shí)，應(yīng)除外哪些疾病才能確定為腦膜刺激征？ 答：頸椎病或頸部肌肉局部病變。 （7）Kerning征檢查，正常人膝關(guān)節(jié)可伸展多少度？ 答：135度以上。,腦膜(nǎom243。)刺激征,病理(b236。nglǐ)反射,第一百零八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),體 格 檢 查。１）耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)同時(shí)觸診。２）耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)同時(shí)觸診。⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群。11）腹股溝淋巴結(jié)：檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)腹股溝區(qū)同時(shí)觸診。１）九區(qū)分法：用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。腹壁靜脈曲張常見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓(gāoyā)致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)。病理反射,第一百零九頁(yè)，共一百零