【正文】 施方案。一、實(shí)施新農(nóng)合基金支付方式改革的重要意義及基本原則和目標(biāo)（一）重要意義通過(guò)開展新農(nóng)合基金支付方式改革，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，切實(shí)降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增進(jìn)新農(nóng)合基金使用效益，確?；鸢踩咝н\(yùn)行，逐步提高參合人員的受益水平，對(duì)進(jìn)一步完善和發(fā)展新農(nóng)合制度，解決參合農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定和全面建設(shè)小康社會(huì)具有重要意義。在現(xiàn)已開展部分單病種付費(fèi)管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案與區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商測(cè)算，進(jìn)一步拓展單病種付費(fèi)管理的范圍及病種，不斷提高區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院解決危急和重大疾病的服務(wù)能力。通過(guò)推行新農(nóng)合支付方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；不斷加強(qiáng)新農(nóng)合基金使用的監(jiān)督管理，增強(qiáng)基金使用效益，降低新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，力爭(zhēng)基金使用率控制在85%95%之間；不斷提高參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比例，提高群眾滿意度。二、新農(nóng)合基金支付方式改革的主要內(nèi)容（一）門診統(tǒng)籌支付方式改革總額付費(fèi)的定義和原則（1）定義：門診總額付費(fèi)是指由現(xiàn)行門診費(fèi)用按比例每月審核報(bào)銷的形式改革為總額預(yù)付制。預(yù)算總額用于購(gòu)買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。區(qū)合醫(yī)辦按一定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）全年鄉(xiāng)、村門診補(bǔ)償資金，并以此預(yù)算數(shù)核定給各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）并按月考核付費(fèi)的一種付費(fèi)方式。（2）原則：以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）為單位總額包干；按規(guī)定服務(wù)和補(bǔ)償；超支不補(bǔ)（對(duì)非正常超支及意外情況出現(xiàn)的超支由風(fēng)險(xiǎn)基金或調(diào)節(jié)經(jīng)費(fèi)按一定比例補(bǔ)償），結(jié)余留用；定期考核，全程監(jiān)控，違規(guī)扣減。數(shù)量和質(zhì)量等的考核情況兌現(xiàn)相應(yīng)費(fèi)用，從而避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。要通過(guò)嚴(yán)格的考核監(jiān)管，確保鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)到位。（1）考核的主要內(nèi)容：考核內(nèi)容主要包括在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）及村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)藥費(fèi)按規(guī)定減免、醫(yī)療服務(wù)能力及行為規(guī)范、認(rèn)真執(zhí)行《烏當(dāng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、新農(nóng)合工作管理到位等。主要指標(biāo)有門診人次、就診率、轉(zhuǎn)診率、次均門診費(fèi)用、復(fù)診率、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、群眾滿意率等。（2）考核周期月考核：每月由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其轄區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。半年及年終考核：每半年由區(qū)合醫(yī)辦組織各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員，分組交叉到各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）進(jìn)行考核。總額付費(fèi)資金支付（1）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額付費(fèi)包干資金，由區(qū)財(cái)政局按支出預(yù)算，向區(qū)合醫(yī)辦每月劃轉(zhuǎn)，區(qū)合醫(yī)辦每月按90%比例進(jìn)行預(yù)付，其余10%按考核結(jié)果兌付，年終進(jìn)行總決算。（2）根據(jù)半年及年終考核結(jié)果結(jié)算資金，滿分按全額支付；每扣1分，％的應(yīng)付金額；得分85分以下予以警告，資金仍按得分計(jì)算支付；得分75分以下暫不支付當(dāng)月應(yīng)撥付資金，到位情況、住院率（嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)）、治愈率、自費(fèi)（包括藥品耗材等）控制率、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、患者出院狀態(tài)監(jiān)測(cè)與抽查回訪情況（嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)）等。2012年試點(diǎn)單位：在部分二級(jí)醫(yī)院（包括民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）開展。三、實(shí)施步驟及辦法（一）門診支付方式改革第一階段（2012年7月1日2012年12月31日）：開展培訓(xùn)、宣傳，擬定試點(diǎn)實(shí)施方案，進(jìn)行基線調(diào)查和測(cè)算，確定支付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用。根據(jù)近三年鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次、門診就診費(fèi)用、門診次均費(fèi)用以及年均增長(zhǎng)率等測(cè)算出鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。第二階段（2013年1月1日2013年6月30日）：在選定的試點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）實(shí)施門診總額預(yù)付制。區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額控制、定期考核、違規(guī)扣減、按月?lián)芨丁钡脑瓌t進(jìn)行管理。實(shí)施門診總額預(yù)付后，試點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）轄區(qū)鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)償由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定，根據(jù)考核結(jié)果按月從各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）門診補(bǔ)償總額中撥付到位，并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。每月發(fā)生的門診費(fèi)用，在門診次均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的補(bǔ)償費(fèi)用據(jù)實(shí)撥付，超過(guò)門診次均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。同時(shí)，各鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)各種形式，全面深入地開展健康教育、疾病預(yù)防等工作，降低發(fā)病率，最大程度地為農(nóng)村居民節(jié)約醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。財(cái)政部門要加大投入力度，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政補(bǔ)助資金和新農(nóng)合基金的監(jiān)管。區(qū)發(fā)改、財(cái)政、審計(jì)、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生等部門要加強(qiáng)新農(nóng)合資金使用和管理情況的監(jiān)督檢查，保證基金合理使用、運(yùn)行安全。各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把費(fèi)用指標(biāo)控制作為本單位目標(biāo)管理的重要內(nèi)容之一，明確目標(biāo)，落實(shí)責(zé)任，進(jìn)一步完善醫(yī)療費(fèi)用控制體系，切實(shí)加強(qiáng)管理和監(jiān)控，確保支付方式改革目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。（二）實(shí)施病種臨床路徑，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理落實(shí)臨床路徑管理是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛、確保醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要措施。各縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床路徑2010版》要求，實(shí)施臨床路徑管理，充分發(fā)揮支付方式改革調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重要作用，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度。（三）控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把維護(hù)參合農(nóng)民的利益作為支付方式改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，積極開展健康教育、疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生工作，持續(xù)降低發(fā)病率，不斷提高農(nóng)民健康保障水平。同時(shí)，要進(jìn)一步規(guī)范診療，合理診治，變被動(dòng)控費(fèi)為主動(dòng)控費(fèi)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，穩(wěn)步提高參合農(nóng)民受益水平。（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理要把群眾滿意度作為檢驗(yàn)新農(nóng)合支付方式改革是否成功的最重