蛛網(wǎng)膜下腔出血sah-資料下載頁
2024-11-04 05:33本頁面
【正文】 過氧化。其對總體結(jié)局惟一有益的作用見于一項單項臨床試驗的單個亞組,女性對梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。 依布硒啉〔ebselen〕 通過谷光甘肽過氧化物酶樣作用具有抗氧化活性的有機硒化合物，能使SAH后3個月時的結(jié)局改善，卻不能使遲發(fā)性缺血的頻度有任何下降(xi224。ji224。ng)。 羥自由基去除劑N39。propylenedinicotinamide 可降低SAH后遲發(fā)性腦缺血，但不能改善3個月時較差的結(jié)局。 ,第三十九頁，共四十八頁。,5.降鈣素基因相關肽 是一種較強的血管擴張劑，但一項隨機臨床試驗中卻發(fā)現(xiàn)此藥無效。 6.鞘內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活物 溶解腦池內(nèi)血液凝塊，但是，一項100例患者的臨床試驗未能說明可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率或改善結(jié)局(ji233。j)。 7.預防性腔內(nèi)球囊血管成形術(shù) 但尚無對照試驗支持這一觀點。 8.早期手術(shù)夾閉動脈瘤 術(shù)中去除腦底池中血塊，應用尿激酶或tPA稀釋液清洗，術(shù)后行腦池引流加藥物治療可防治CVS，并可預防再出血，改善SAH的預后。,第四十頁，共四十八頁。,〔二〕CVS的治療 1.3H療法 即所謂誘導高血壓、高容量和血液稀釋治療。危險包括未夾閉動脈瘤的再出血、腦水腫加重或梗死區(qū)的出血性轉(zhuǎn)化、心肌梗死和充血性心力衰竭。 2.動脈內(nèi)灌注罌粟堿 適應證為大腦動脈遠端的血管痙攣性狹窄。多數(shù)臨床研究未設對照組。 3.經(jīng)腔血管成形術(shù) 僅幾個中心嘗試過血管內(nèi)治療SAH后有病癥血管痙攣。都是非對照性的試驗(sh236。y224。n)。促發(fā)再出血/過度灌注損傷。目前應視為一種嚴格的實驗性方法。 總之，預防和治療CVS目前 尚有許多爭論和未解決的問題。總的原那么是：改變血液動力學，維持有效血容量，保持有效 腦灌注，防治低鈉血癥，控制腦水腫，應用鈣拮抗劑，具備手術(shù)條件者，及早夾閉動脈瘤，去除腦底池積血。,第四十一頁，共四十八頁。,第四局部(b249。 fen) 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水 〔hydrocephalus〕,第四十二頁，共四十八頁。,文獻報道多數(shù)認為其發(fā)生率在20%左右(zuǒy242。u)。 Hasan等報告：473例SAH3d內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水病癥。 Milhorat報告：腦積水發(fā)生率隨意識障礙的嚴重程度而增高〔嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%〕。 據(jù)SAH發(fā)生時間可分為急性和慢性腦積水。 按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水。,第四十三頁，共四十八頁。,【病因病理】 影響因素： 1.腦脊液循環(huán)障礙 腦室積血。 2.動脈瘤的位置 前交通動脈和椎基底動脈的動脈瘤出血發(fā)生率顯著高。 3.巨大動脈瘤的直接壓迫 多為椎基動脈巨大動脈瘤。 4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用(shǐy242。ng) 〔14% VS 1%〕 5.年齡 年齡大。 6.高血壓 互為因果。 7.低鈉血癥 〔33.9%VS12.9%〕 8.低顱壓,第四十四頁，共四十八頁。,【臨床表現(xiàn)】 無特異性的臨床病癥和體征。 急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐(ǒu t249。)、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。 慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情冷淡、反響遲鈍、定向力下降及智力低下。 此外，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時間多在SAH后20天至數(shù)月。,第四十五頁，共四十八頁。,【診斷】 【治療】 1.內(nèi)科治療 甘露醇、皮質(zhì)激素、利尿劑，醋氮酰胺。 2.腦脊液外引流 一種必要的搶救措施(cu242。shī)。但應注意的是：引流降低了IP，提高了動脈瘤的穿膜壓力，并對已經(jīng)破裂的動脈瘤增加了額外的壓力，可能由此促發(fā)了再出血。 指征：頭痛進行性加劇，有意識障礙〔Ⅲ級或Ⅳ級〕；雖病情危重但尚能耐受手術(shù)者。引流后應盡快夾閉動脈瘤。 一般認為外引流時腦脊液壓力保持在200230mmH2O比較平安。急性腦積水應用CSF外引流者，近1/3引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，但為平安、有效方法，同時為患者早期性動脈瘤夾閉術(shù)做準備的一種方法。,第四十六頁，共四十八頁。,3.腦脊液內(nèi)分流 不宜早做，只有在內(nèi)科治療無效或外引流效果不佳而病癥持續(xù)惡化時，才選擇永久性腦脊液內(nèi)分流，如腦室心房或腦室腹腔分流。但也不能太遲，以防癡呆病癥不能逆轉(zhuǎn)(n236。zhuǎn)。 4.動脈瘤切除術(shù) 對于巨大動脈瘤壓迫并堵塞Monro孔或中導水管而繼發(fā)阻塞性腦積水者，通過腦血管造影、DSA或MRA確定動脈瘤的位置及載瘤動脈后，采用手術(shù)治療，切除巨大動脈瘤，解除腦脊液的梗阻。如以上手術(shù)不能施行，可先行腦室分流術(shù)，以減輕臨床主要病癥。但腦室分流術(shù)后顱內(nèi)壓降低，可增加動脈瘤破裂時機應予警惕。,第四十七頁，共四十八頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)生于20歲以上，多在60~70歲時發(fā)病。③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動脈瘤。3〕意識改變或精神病癥：1%2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯亂。4〕頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關節(jié)炎。其中(q237。zhōng)氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，也起重要作用。但腦室分流術(shù)后顱內(nèi)壓降低，可增加動脈瘤破裂時機應予警惕,第四十八頁，共四十
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