【正文】 以上患者存在短暫的意識(shí)喪失。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.顱腦CT 是確診SAH的首選檢查。Ⅱ級(jí)：血液層厚＜1mm，普及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅳ級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。ng)是前交通動(dòng)脈瘤； ②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤； ③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤； ④第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤。 3〕可證實(shí)緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。,第十頁，共四十八頁。o ch233。 1〕CT檢查距發(fā)病時(shí)間越長，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。 國際合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。Hct 小于30%可出現(xiàn)陰性。,CT顯示出血密度上下有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。nw233。 3〕技術(shù)因素，如掃描層厚和移動(dòng)偽影等； 4〕存在廣泛的腦水腫時(shí)，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。,2.腰穿腦脊液檢查 有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。 首要的原那么是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6 h，最好在12 h后進(jìn)行。)C CSF壓力 正常 常升高,第十三頁，共四十八頁。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。 假設(shè)血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。 hū)是重復(fù)血管造影的最明確指征。 2周后行第2次動(dòng)脈造影的指征： 1〕發(fā)現(xiàn)血管痙攣； 2〕首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者； 3〕蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。,假設(shè)CT提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而DSA檢查陰性，那么可有以下幾種解釋： 1〕技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。 3〕動(dòng)脈瘤頸或整個(gè)囊血栓形成。 5〕動(dòng)脈瘤太小，在破裂時(shí)被破壞。,MRA 對(duì)直徑315mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%100%，但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA；對(duì)發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。 CTA 敏感性為85%~98%，與MRA的敏感性相同。靜脈增強(qiáng)檢查危險(xiǎn)：比照劑過敏；腎功能不全，脫水(tuō shuǐ)和糖尿病等。,第十六頁，共四十八頁。x236。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。,以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視： 1〕頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，那么易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。假設(shè)病人意識(shí)模糊、焦慮不安，而且(233。 4〕頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。,5〕腦外傷：有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。 6〕高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙，如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。 8〕癲癇：約6%16%的患者在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。guǒ)癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。,【治療】 原那么是控制繼續(xù)出血(chū xiě)、防治DCVS、去除病因和防止復(fù)發(fā)。,【預(yù)后】 表3.SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素 臨床 診斷性檢查 入院時(shí)意識(shí)水平〔昏迷71%vs11%〕 低鈉血癥或低血壓 SAH的間隔時(shí)間〔小于3d〕 CT掃描異常 年齡〔大于65〕 彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血 性別〔女性〕 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血 有過出血或沒有認(rèn)識(shí)(r232。,第二(d236。r)局部 蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血,第二十二頁，共四十八頁。 誘因： ①劇烈頭痛，休息不好，焦慮病癥，血壓波動(dòng)； ②過早下床活動(dòng)； ③用力排便及咳嗽時(shí)。,【臨床表現(xiàn)】 臨床特點(diǎn)：經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時(shí)，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變，包括出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，伸性痙攣或姿勢是重要的早期體征。同時(shí)，又出現(xiàn)明顯的頸硬及腦膜刺激(c236。 SAH急性期發(fā)生“驚厥〞常標(biāo)志著再出血的發(fā)生。,第二十四頁，共四十八頁。 再出血的危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)為： 1〕最重要的為入院時(shí)意識(shí)水平，昏迷病人最危險(xiǎn)。 3〕動(dòng)脈瘤的大小，大動(dòng)脈瘤為潛在危險(xiǎn)。nl237。 5〕女性。,第二十五頁，共四十八頁。nshuǐ)或5%10%葡萄糖液靜脈滴注，1530分鐘滴完?？筛鶕?jù)病情用23周。 〔3〕止血環(huán)酸〔氨甲環(huán)酸〕：每次250500mg入液靜滴，每日12次。,第二十六頁，共四十八頁。 如果手術(shù)在SAH后2448h進(jìn)行，不必使用抗纖溶藥物。u)使用之。 非動(dòng)脈瘤性出血幾乎沒有適用癥。,副作用：最可怕的為缺血性卒中，可能由于： 1〕持續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊誘導(dǎo)CVS； 2〕血管內(nèi)的凝血發(fā)生改變，有發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓塞的可能； 3〕血黏度(ni225。)的改變。其他的藥物反響有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、鼻塞、結(jié)合膜充血、低血壓、藥疹、水腫、電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等。 禁忌癥： 1〕妊娠。,第二十八頁，共四十八頁。早期手術(shù)可排除再出血的危險(xiǎn)，而延期手術(shù)〔10d后〕可增加病人的耐受力。近年來，人們重視了動(dòng)脈瘤再出血和CVS的危險(xiǎn)，因而更多采用早期手術(shù)，而且隨著手術(shù)技術(shù)