蛛網(wǎng)膜下腔出血sah(存儲(chǔ)版)
【正文】 shi)到警覺(jué)性滲漏 占位效應(yīng) (52%vs23%) 腦積水 入院時(shí)有局限性神經(jīng)體征 再出血 伴有嚴(yán)重的共存性疾病如高血壓 血管造影有CVS TCD示血流速度增快 ACA/VBA的動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤,第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。 2〕ICP和臨床級(jí)別，首次嚴(yán)重的SAH往往通過(guò)ICP增高而止血，這時(shí)ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過(guò)減少穿膜壓力梯度而止血。,【診斷】 【治療】 1 抗纖溶藥 〔1〕6氨基己酸〔EACA〕： 初次劑量46g溶于100ml生理鹽水(shēnglǐy225。,治療1014d，在外科手術(shù)前68h停藥。nd249。,2 動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉 手術(shù)時(shí)機(jī)。 第3種那么為肝素誘發(fā)的出血。病理檢查顯示痙攣血管的結(jié)構(gòu)有明顯異常(y236。 3〕包裹血塊壓迫、血管營(yíng)養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。)狀態(tài) 出血后早期可發(fā)生一過(guò)性意識(shí)障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等。如病人可由意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。包括TCD、腦血管造影等的上述實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是DSA發(fā)現(xiàn)典型的CVS征象，可確診。通過(guò)記錄中心靜脈壓〔直接測(cè)量值應(yīng)為8 mmHg〕或肺動(dòng)脈楔壓〔應(yīng)維持在7 mmHg〕來(lái)指導(dǎo)液體需求，但經(jīng)常計(jì)算液體平衡是評(píng)估應(yīng)給予多少液體量的主要方法。最常見的副作用是低血壓，其發(fā)生率為5%。ji224。)。 3.經(jīng)腔血管成形術(shù) 僅幾個(gè)中心嘗試過(guò)血管內(nèi)治療SAH后有病癥血管痙攣。,第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水。 7.低鈉血癥 〔33.9%VS12.9%〕 8.低顱壓,第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。,第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性腦積水應(yīng)用CSF外引流者，近1/3引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，但為平安、有效方法，同時(shí)為患者早期性動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)做準(zhǔn)備的一種方法。,第四十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。其中(q237。3〕意識(shí)改變或精神病癥：1%2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。如以上手術(shù)不能施行，可先行腦室分流術(shù)，以減輕臨床主要病癥。引流后應(yīng)盡快夾閉動(dòng)脈瘤。 此外，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。ng) 〔14% VS 1%〕 5.年齡 年齡大。 Milhorat報(bào)告：腦積水發(fā)生率隨意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度而增高〔嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%〕。 總之，預(yù)防和治療CVS目前 尚有許多爭(zhēng)論和未解決的問(wèn)題。 2.動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿 適應(yīng)證為大腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血管痙攣性狹窄。 6.鞘內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活物 溶解腦池內(nèi)血液凝塊，但是，一項(xiàng)100例患者的臨床試驗(yàn)未能說(shuō)明可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率或改善結(jié)局(ji233。其對(duì)總體結(jié)局惟一有益的作用見于一項(xiàng)單項(xiàng)臨床試驗(yàn)的單個(gè)亞組,女性對(duì)梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。尼莫地平適用于腦動(dòng)脈瘤所致的SAH并發(fā)CVS。 以往都采取限制液體入量的措施。假設(shè)并有不明原因的發(fā)熱、血白細(xì)胞增多等，特別見于SAH后4天，有較大提示CVS的價(jià)值。 2〕病癥再次加重 臨床病癥穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征的進(jìn)行性加重，并有不明原因的高熱。 2〕意識(shí)(y236。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和NO之間的相互作用是CVS的重要因素之一。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反響。 最常見的并發(fā)癥仍是與操作過(guò)程有關(guān)的缺血。 2〕心肌??； 3〕有深靜脈血栓或肺栓塞史； 4〕凝血功能障礙。,第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。 早期抗纖溶藥/尼莫地平，后接延遲性手術(shù)是理想的治療策略。 6〕血壓大于170mmHg 。,再出血具有明顯的致死致殘性： Mayo醫(yī)院研究：再出血者31%由于再出血死亡； Broderick報(bào)道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內(nèi)死亡的半數(shù)； Rosenorn報(bào)告高達(dá)70%90%。 另外，血小板/凝血酶抗凝血酶,第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 〔一〕內(nèi)科處理 1.安靜臥床 2.對(duì)癥處理 〔1〕降顱內(nèi)壓： 〔2〕調(diào)控血壓： 〔3〕鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐： 〔4〕控制精神病癥： 〔5〕抗抽搐： 〔6〕糾正低血鈉： 3.防治再出血藥物的應(yīng)用 4.防治CVS 5.腦脊液置換療法 〔二〕手術(shù)治療,第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。CT顯示的出血可錯(cuò)誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。對(duì)不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛 2〕嘔吐：70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。 對(duì)MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強(qiáng)磁性銀夾、嚴(yán)重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。 4〕鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨 礙其顯影，特別是前交通(jiāotōng)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎(s236。只有在無(wú)條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。,第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。,CT檢查也有一定的局限性，這是造成(z224。Ⅲ級(jí)：出血層厚度＞1mm。 約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。 預(yù)后良好，恢復(fù)期短。 臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性〔數(shù)分而不是數(shù)秒〕，意識(shí)喪失和局灶性病癥少見，但僅是短暫性的。)〔透壁性〕 基底池 發(fā)病前有頸部外傷或 疼痛 后組腦神經(jīng)麻痹/小腦* 腦動(dòng)靜脈畸形
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