蛛網(wǎng)膜下腔出血sah-文庫吧資料
2024-11-04 05:33本頁面
【正文】 huāns232。以往片面強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)的效果優(yōu)于早期手術(shù)，故多采用延期手術(shù)。,2 動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉 手術(shù)時(shí)機(jī)。 2〕心肌??； 3〕有深靜脈血栓或肺栓塞史； 4〕凝血功能障礙。大約60%90%以原形經(jīng)腎排出，故腎功能不全者應(yīng)慎用。 其他：加重腦積水的形成、深靜脈血栓形成或肺栓塞，長期大劑量〔大于2w〕可引起肌紅蛋白尿、橫紋肌溶解等。nd249。,第二十七頁，共四十八頁。 已延期診斷病人〔714d后〕，已度過再出血的最危險(xiǎn)期，可不應(yīng)用。 如果手術(shù)在2d以后進(jìn)行，那么有理由(lǐy243。,治療1014d，在外科手術(shù)前68h停藥。 早期抗纖溶藥/尼莫地平，后接延遲性手術(shù)是理想的治療策略。 〔2〕止血芳酸〔PAMBA〕：0.20.4g入液靜滴，每日2次，維持23周。以后維持劑量為1g/h，維持1224小時(shí)。,【診斷】 【治療】 1 抗纖溶藥 〔1〕6氨基己酸〔EACA〕： 初次劑量46g溶于100ml生理鹽水(shēnglǐy225。 6〕血壓大于170mmHg 。ng)較大。 4〕年齡(ni225。 2〕ICP和臨床級(jí)別，首次嚴(yán)重的SAH往往通過ICP增高而止血，這時(shí)ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過減少穿膜壓力梯度而止血。,再出血具有明顯的致死致殘性： Mayo醫(yī)院研究：再出血者31%由于再出血死亡； Broderick報(bào)道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內(nèi)死亡的半數(shù)； Rosenorn報(bào)告高達(dá)70%90%。 昏迷病人可僅表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變。jī)征陽性。 眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。 另外，血小板/凝血酶抗凝血酶,第二十三頁，共四十八頁。,【病因病理】 機(jī)制： ①SAH首次出血(chū xiě)后714d內(nèi)纖溶酶的活性增高，而此時(shí)破裂口處動(dòng)脈管壁的修復(fù)尚未完成； ②動(dòng)脈瘤的反復(fù)破裂出血及滲血所致，特別是合并高血壓的SAH患者，如果血壓控制不良那么高血壓成為再出血的誘因。 232。n shi)到警覺性滲漏 占位效應(yīng) (52%vs23%) 腦積水 入院時(shí)有局限性神經(jīng)體征 再出血 伴有嚴(yán)重的共存性疾病如高血壓 血管造影有CVS TCD示血流速度增快 ACA/VBA的動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤,第二十一頁，共四十八頁。 〔一〕內(nèi)科處理 1.安靜臥床 2.對(duì)癥處理 〔1〕降顱內(nèi)壓： 〔2〕調(diào)控血壓： 〔3〕鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐： 〔4〕控制精神病癥： 〔5〕抗抽搐： 〔6〕糾正低血鈉： 3.防治再出血藥物的應(yīng)用 4.防治CVS 5.腦脊液置換療法 〔二〕手術(shù)治療,第二十頁，共四十八頁。,第十九頁，共四十八頁。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果(r 7〕心臟損害：高達(dá)91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。CT顯示的出血可錯(cuò)誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。,第十八頁，共四十八頁。r qiě)病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。 3〕意識(shí)改變或精神病癥：1%2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。對(duì)不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛 2〕嘔吐：70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。,第十七頁，共四十八頁。ng)，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血那么可臨床確診。,【診斷】 突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本病；如CSF呈均勻一致血性(xu232。 對(duì)MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強(qiáng)磁性銀夾、嚴(yán)重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。具有微侵襲性。最近研究說明，每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為69%~100%，而檢測所有動(dòng)脈瘤的敏感性為70%~97%，特異性為75%~100%。,第十五頁，共四十八頁。 4〕鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨 礙其顯影，特別是前交通(jiāotōng)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。 2〕血管痙攣引起的血管變窄。,第十四頁，共四十八頁。 重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原那么，如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為022%(5%)。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎(s236。造影后6 h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。,3.腦血管造影 DSA 是檢測動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn) 費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。 表2. CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別 鑒別要點(diǎn) 損傷出血 病理性出血 三管試驗(yàn) 逐漸變淡〔個(gè)別無變化〕 均勻一致 放置試驗(yàn) 可凝成血塊 不凝 離心試驗(yàn) 上層液無色 紅色或黃色 潛血試驗(yàn) 陰性 陽性 細(xì)胞形態(tài) 正常、完整 皺縮〔無特異性〕 出現(xiàn)含RBC的吞噬(tūnsh236。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。,第十二頁，共四十八頁。i)CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。一般認(rèn)為(r232。,第十一頁，共四十八頁。 2〕少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性； 即使是在出血后12
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