【正文】 10/31/2024,59,病例(b236。ngl236。),林某，女，42歲， 2022317入院(r249。 yu224。n) 主訴：右乳癌術后近1月余，第一次化療,第五十九頁，共七十七頁。,10/31/2024,60,現(xiàn)病史：患者2022年2月24日于我科行“左乳包塊切除術＋左乳癌根治術〞，病檢回報示：冰凍：〔左乳包塊〕乳腺浸潤性導管(dǎoguǎn)癌。石蠟：〔左側乳腺癌根治標本〕乳腺浸潤性導管(dǎoguǎn)癌，中分化，腫瘤大小1.210.8cm，皮膚及乳頭未見癌浸潤，淋巴管、血管、神經(jīng)未見癌侵犯，底部切緣未見癌殘留，腫瘤周圍乳腺呈乳腺增生癥改變，局部區(qū)非典型導管(dǎoguǎn)增生。查及同側腋窩淋巴結16枚，均未見癌轉移〔0/16〕。IHC：ER(2+)PR(2+)CerbB2(++)GCDFP15()Ecadherin(+)CK34βE12()Ki67(15%)。此次為患者行第一次化療來我院，門診以“左乳腺癌術后〞收入我科。,第六十頁，共七十七頁。,10/31/2024,61,既往(j236。 wǎnɡ)病史：2022年2月24日于我科行“左乳包塊切除術＋左乳癌根治術〞 既往用藥史：無 個人史：否認飲酒、吸煙 家族史：無,第六十一頁，共七十七頁。,10/31/2024,62,診斷(zhěndu224。n)：左乳癌術后 H: 158cm W: 51kg BSA : 1.5,第六十二頁，共七十七頁。,10/31/2024,63,藥物治療(zh236。li225。o)日志,2022319 S：患者訴無明顯不適 O：神清，精神可。CBC示：HgB:80g/l 生化：ALT:49,AST:67，心電圖示：正常 A: 左乳癌術后 P:完善(w225。nsh224。n)各項檢查，行ACT方案,第六十三頁，共七十七頁。,10/31/2024,64,醫(yī)囑(yīzhǔ),格拉(ɡ233。 lā)司瓊針 3mg bid iv 甲氧氯普胺針 20mg qd im 多柔比星針 70mg+5% GS 60mlqd iv 環(huán)磷酰胺針 600mg+0.9% NS 60ml qd iv,第六十四頁，共七十七頁。,10/31/2024,65,處方問題 藥物治療(zh236。li225。o)評價相關問題 藥物治療的不良反響問題,用藥分析(fēnxī)評價思路,第六十五頁，共七十七頁。,10/31/2024,66,處方(chǔfāng)問題,醫(yī)囑(yīzhǔ)審核,第六十六頁，共七十七頁。,10/31/2024,67,藥物治療評價相關問題 未處置問題貧血 是否有必要使用預防性用藥(y242。nɡ y224。o)惡心嘔吐 治療反響不佳 適應證不明確或有疑問 替代藥物的選擇 重復治療 藥動學評價,第六十七頁，共七十七頁。,10/31/2024,68,藥物(y224。ow249。)治療的不良反響問題,藥物(y224。ow249。)不良反響 潛在的禁忌證 潛在的不良藥物飲食相互作用 潛在的不良藥物藥物相互作用 潛在的不良藥物實驗室檢查相互作用,第六十八頁，共七十七頁。,10/31/2024,69,藥物(y224。ow249。)不良反響AC特點,第六十九頁，共七十七頁。,10/31/2024,70,潛在(qi225。nz224。i)的禁忌證,格拉(ɡ233。 lā)司瓊針 3mg bid iv 甲氧氯普胺針 20mg qd im 診斷：左乳癌術后,第七十頁，共七十七頁。,10/31/2024,71,藥學(y224。o xu233。)監(jiān)護,心臟毒性：監(jiān)測心功能，基線和定期，可使用右丙亞胺保護(bǎoh249。)。ADM累積劑量≤400mg/m2 惡心嘔吐次數(shù)：監(jiān)測電解質，止吐藥物調整 骨髓抑制：監(jiān)測WBC,PLT,HgB 泌尿系統(tǒng)監(jiān)護：監(jiān)測血尿酸檢查，定期檢查肝、腎功能,第七十一頁，共七十七頁。,10/31/2024,72,如何監(jiān)測心臟(xīnz224。ng)毒性,監(jiān)測手段(shǒudu224。n)主要包括：心電圖、超聲心動圖、Multigated放射性核素血管造影術(MUGA)、磁共振成像、心肌內膜活檢以及生化指標監(jiān)測等。 超聲心動圖是最常用的非侵入性心臟毒性監(jiān)測方法之一，其監(jiān)測的最主要指標為左室射血分數(shù)(LVEF)，已廣泛用以監(jiān)測ADM引起的心臟毒性反響。,第七十二頁，共七十七頁。,10/31/2024,73,總劑量限定(xi224。nd236。ng)在 ≤ 400mg/m2 心臟保護劑 采用心臟毒性較小的蒽環(huán)類藥物 (或類似物),預防(y249。f225。ng)/降低多柔比星的心臟毒性,第七十三頁，共七十七頁。,10/31/2024,74,患者(hu224。nzhě)教育 防止日曬，戶外活動需要遮陽。 用藥后12天內，尿液為紅橙色，多飲多尿。,第七十四頁，共七十七頁。,10/31/2024,75,源于臨床 通過與臨床醫(yī)師查房培養(yǎng)臨床思維 獨立于臨床 逐步建立自己的學科體系，即有臨床藥學的病史、藥物史及藥物相互作用分析，進一步確立藥學診斷，提出最正確治療(zh236。li225。o)建議的思維模式 效勞于臨床 為臨床提供藥學效勞，參與臨床藥物治療與臨床醫(yī)師共同商討最正確治療方案,小結(xiǎoji233。),第七十五頁，共七十七頁。,10/31/2024,76,謝謝(xi232。 xie),第七十六頁，共七十七頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,臨床藥師的必備資料—藥歷。腹部檢查無異常，其它均無異常。實驗室檢查：血紅蛋白112g/L，白細胞計數(shù)17.5109/L。①氨基糖苷類抗生素＋噻吩類抗生素,。應著重記載既往病史所記述疾病的藥物選擇及選擇原因。給藥劑型或給藥途徑不當。查及同側腋窩淋巴結16枚，均未見癌轉移〔0/16〕。腐蝕性,心臟毒性,肝功能不全調整劑量(j236。li224。ng)。骨髓抑制：監(jiān)測WBC,PLT,HgB。76,第七十七頁，共七十七頁