【正文】 、藥品、器械四落實。(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫(yī)務部，再由醫(yī)務部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關單位。(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。三、重大意外傷害事故搶救制度(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。(2)院搶救領導小組組長由業(yè)務院長擔任，副組長由醫(yī)務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務骨干組成。15(3)醫(yī)務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內(nèi)到達指定地點。(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節(jié)假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經(jīng)驗和教訓，以利改進工作。手術審批分級制度手術審批權限1）一、二類手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；2）三、四類手術由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批；4）夜間或節(jié)假日急診手術可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；5）開展需衛(wèi)生行政部門準入許可的手術項目應有批文。手術人員安排，嚴格按照各級醫(yī)師手術級別的規(guī)定進行。各級醫(yī)師超出級別手術，須經(jīng)醫(yī)務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任，同時報醫(yī)務部和院長批準。重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫(yī)務部審批、備案。實施手術前應將手術方案、危險性、并發(fā)癥和預后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務部，經(jīng)業(yè)務副院長批準執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。手術分級：1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術；4）科主任有權根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統(tǒng)一安排參加手術人員。手術準入制度根據(jù)我院外科技術準入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫(yī)師進行準入考核時請注意以下事項：1．將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。3．準入考核步驟及方法：3．1．各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準入的手術數(shù)量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。3．2．考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術的主刀資格。3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術的主刀資格?，F(xiàn)場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術的主刀資格，現(xiàn)場考核手術原則上不少于本人申請的60％。3．2．4醫(yī)師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫(yī)務部，由醫(yī)務部委托院技術委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術的資格。４．非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫(yī)師擔任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準并在其手術通知單上簽字。5．新技術的準入：按外科技術準入文件規(guī)定執(zhí)行。6．從明年起，各級醫(yī)師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。分級護理制度(一)目的分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。(二)適用范圍1．特級護理(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜的或新開展的大手術。(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護理病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。3．二級護理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級護理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護理要求1．特別護理要求(1)專人護理或轉入ICU。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。(4)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。2．一級護理要求(1)嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(4)做好與疾病有關的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導功能鍛煉。3．二級護理要求(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉．防止護理并發(fā)癥。4．三級護理要求(1)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1．級別(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。2．護理質量標準(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻?。查對制度一、臨床、護理查對制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。（三）要求醫(yī)囑查對制度(1)處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。(2)醫(yī)囑應班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。(3)對有疑問的醫(yī)囑．應查清后執(zhí)行。服藥、注射、輸液查對制度(1)服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。24(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。輸血查對制度(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。飲食查對(1)床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手 25 術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。三、藥房查對制度(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。五、檢驗科查對制度(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科查對制度26(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。七、放射科查對制度(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室查對制度(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室查對制度(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。第五篇：醫(yī)療質量核心制度醫(yī)療質量核心制度一、首診負責制度首診負責制度，是強化醫(yī)務人員職責、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負責制要求：一、各級醫(yī)生應對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。二、病人無論轉科、轉診和住院都必須書寫病歷。三、危重病人轉診或收住院須有醫(yī)護人員護送，嚴密監(jiān)測途中病情變化。四、病房值班醫(yī)護人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r，不能推諉病人，應先接收，先處理，及時請相關專科人員會診，在他科同意轉科后轉入相關科室。有爭議者，提請醫(yī)務處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級醫(yī)師查房制度查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護理工作完成的情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各科室應認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事電話，不得談論與查房無關的話題。住院醫(yī)師查房制度（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。（3）及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗報告單分析檢驗結果，提出進一步檢查或治療意見。（4）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。（5）加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。（6）做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。主治醫(yī)師查房制度（1）每日上午帶領住院醫(yī)師對