【正文】 聯(lián)系、核實(shí)。(如放射、超聲、骨密度、心電圖等)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗(yàn)醫(yī)喇時(shí)，要在申請(qǐng)單或醫(yī)囑說(shuō)明中注明有意義的重要病史、癥狀、同時(shí)對(duì)申請(qǐng)某些重要臨床檢驗(yàn)及物理 檢查的原因、目的、結(jié)果回報(bào)情況及分析、評(píng)估、處理意見(jiàn)要記錄在病程記錄中。，首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名應(yīng)相同。一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫(xiě)不完整時(shí)可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。：內(nèi)容包括專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、特別護(hù)理、特殊體位、病?；虿≈亍嬍?、陪伴人員、藥物使用等。新開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑要求在病人入院、轉(zhuǎn)科、或術(shù)后到達(dá)病區(qū)后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開(kāi)出。舟日例行查房后長(zhǎng)期醫(yī)囑的更改要求在每天上午10時(shí)以前完成。危重?fù)尵炔∪说挠盟庒t(yī)囑應(yīng)以臨時(shí)醫(yī)囑為主，盡量避免對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行反復(fù)更改。：當(dāng)日下達(dá)的長(zhǎng)期醫(yī)囑次日?qǐng)?zhí)行，若當(dāng)日長(zhǎng)期醫(yī)矚需要當(dāng)日?qǐng)?zhí)行，則按系統(tǒng)提示在臨時(shí)醫(yī)囑中選擇應(yīng)用次數(shù)、時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)囑要求時(shí)間的前后一小時(shí)內(nèi)均視為有效，但時(shí)間性用藥的間隔時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。：患者有一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命或者經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，患者病情隨時(shí)有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致死亡時(shí)，應(yīng)告病危；患者生命體征出現(xiàn)明顯異常，或出現(xiàn)一個(gè)臟器功能?chē)?yán)重異?；蛘呓?jīng)醫(yī)生評(píng)估患者病情隨時(shí)可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)告病重。病危、病重病人的護(hù)理級(jí)別應(yīng)與病情相適應(yīng)，如I級(jí)或特級(jí)護(hù)理。：先寫(xiě)三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫(xiě)用藥，處置等治療性臨時(shí)醫(yī)囑。，包括出院帶藥。，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解后告知當(dāng)班護(hù)士。開(kāi)出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑、字跡模糊難以辨認(rèn)的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改，對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行，對(duì)外觀或名稱(chēng)相似的易混淆的藥物，由藥學(xué)部在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)專(zhuān)欄中提供清單。醫(yī)生在下達(dá)、護(hù)士在執(zhí)行這類(lèi)藥物醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行復(fù)述、核對(duì)等確認(rèn)程序，防止誤用。，必須向值班醫(yī)生和護(hù)士交待清楚，并在護(hù)士交班本上注明。，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中，詳見(jiàn)用藥執(zhí)行單。：只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，但原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時(shí)在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時(shí)間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)矚，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。、分娩后。應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開(kāi)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。開(kāi)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑時(shí)，必須在長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫(xiě)明“術(shù)后醫(yī)囑”或“產(chǎn)后醫(yī)囑”，術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑開(kāi)出后，術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑自行停止。，可由護(hù)士回退給醫(yī)生，醫(yī)生可以直接在電子醫(yī)囑中點(diǎn)擊“刪除醫(yī)囑”；護(hù)士已經(jīng)校對(duì)，但尚未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在電子醫(yī)囑中點(diǎn)擊“作廢醫(yī)囑”，系統(tǒng)自動(dòng)在作廢的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)出現(xiàn)兩條橫線，該醫(yī)囑打印后，醫(yī)生要用紅筆在作廢的醫(yī)喇上寫(xiě)“取消”，并簽全名和時(shí)間。已經(jīng)執(zhí)行過(guò)的臨時(shí)醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)私自銷(xiāo)毀原有醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑已生效但還沒(méi)有執(zhí)行需要取消則按照長(zhǎng)期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。，須重整醫(yī)囑。當(dāng)使用電子重整醫(yī)囑功能時(shí)，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)停止原來(lái)的醫(yī)囑，并重新開(kāi)出正在執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑。，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整組，然后重新開(kāi)出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。，護(hù)士長(zhǎng)或辦公護(hù)士參與查對(duì)。夜班查對(duì)當(dāng)班和上一班的醫(yī)囑。、上報(bào)、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。，任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷(xiāo)毀、涂改。當(dāng)病人住院時(shí)間太長(zhǎng)，病歷太厚時(shí)，經(jīng)科主任同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護(hù)士長(zhǎng)保管。但在病歷中盡量保留一個(gè)月以內(nèi)的記錄，在病人出院時(shí)要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。.《無(wú))本制度是各級(jí)醫(yī)生在臨床診療工作中書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑的規(guī)范要求。，每位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真閱讀和全面掌握相關(guān)文件的內(nèi)容，并且嚴(yán)格遵守執(zhí)行。(無(wú))?！蹲o(hù)理查對(duì)制度》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)程》《電子醫(yī)療文件使用管理制度》