20xx0701醫(yī)囑制度-資料下載頁
2025-10-25 22:16本頁面
【正文】 聯(lián)系、核實。(如放射、超聲、骨密度、心電圖等)、骨髓細胞學檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認為有溝通必要的臨床檢驗醫(yī)喇時，要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有意義的重要病史、癥狀、同時對申請某些重要臨床檢驗及物理 檢查的原因、目的、結(jié)果回報情況及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。，首尾項的時間及簽名應相同。一項醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整時可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。：內(nèi)容包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病?；虿≈?、飲食、陪伴人員、藥物使用等。新開長期醫(yī)囑要求在病人入院、轉(zhuǎn)科、或術后到達病區(qū)后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。舟日例行查房后長期醫(yī)囑的更改要求在每天上午10時以前完成。危重搶救病人的用藥醫(yī)囑應以臨時醫(yī)囑為主，盡量避免對長期醫(yī)囑在短時間內(nèi)進行反復更改。：當日下達的長期醫(yī)囑次日執(zhí)行，若當日長期醫(yī)矚需要當日執(zhí)行，則按系統(tǒng)提示在臨時醫(yī)囑中選擇應用次數(shù)、時間。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在醫(yī)囑要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應符合醫(yī)囑要求。：患者有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命或者經(jīng)醫(yī)生評估，患者病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導致死亡時，應告病危；患者生命體征出現(xiàn)明顯異常，或出現(xiàn)一個臟器功能嚴重異?；蛘呓?jīng)醫(yī)生評估患者病情隨時可能出現(xiàn)變化并導致嚴重后果時，應告病重。病危、病重病人的護理級別應與病情相適應，如I級或特級護理。：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性臨時醫(yī)囑。，包括出院帶藥。，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解后告知當班護士。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑、字跡模糊難以辨認的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改，對可疑醫(yī)囑必須查清確認后方可執(zhí)行，對外觀或名稱相似的易混淆的藥物，由藥學部在醫(yī)院網(wǎng)絡藥學專欄中提供清單。醫(yī)生在下達、護士在執(zhí)行這類藥物醫(yī)囑時要進行復述、核對等確認程序，防止誤用。，必須向值班醫(yī)生和護士交待清楚，并在護士交班本上注明。，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)務人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中，詳見用藥執(zhí)行單。：只有在搶救、手術、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，但原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名。在搶救或手術結(jié)束后6小時內(nèi)由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)矚，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。、分娩后。應停止術前醫(yī)囑，重開術后或產(chǎn)后醫(yī)囑。開術后或產(chǎn)后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術后醫(yī)囑”或“產(chǎn)后醫(yī)囑”，術后或產(chǎn)后醫(yī)囑開出后，術前或產(chǎn)前醫(yī)囑自行停止。，可由護士回退給醫(yī)生，醫(yī)生可以直接在電子醫(yī)囑中點擊“刪除醫(yī)囑”；護士已經(jīng)校對，但尚未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在電子醫(yī)囑中點擊“作廢醫(yī)囑”，系統(tǒng)自動在作廢的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)出現(xiàn)兩條橫線，該醫(yī)囑打印后，醫(yī)生要用紅筆在作廢的醫(yī)喇上寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準私自銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但還沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。，須重整醫(yī)囑。當使用電子重整醫(yī)囑功能時，系統(tǒng)將會自動停止原來的醫(yī)囑，并重新開出正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑。，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。，護士長或辦公護士參與查對。夜班查對當班和上一班的醫(yī)囑。、上報、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)科主任同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護士長保管。但在病歷中盡量保留一個月以內(nèi)的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。.《無)本制度是各級醫(yī)生在臨床診療工作中書寫醫(yī)囑的規(guī)范要求。，每位醫(yī)務人員必須認真閱讀和全面掌握相關文件的內(nèi)容，并且嚴格遵守執(zhí)行。(無)。《護理查對制度》《病歷書寫規(guī)程》《電子醫(yī)療文件使用管理制度》
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