【正文】 或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測結(jié)果時(shí)，需進(jìn)行危（重）病例討論。第五篇：病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項(xiàng)，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成，急診及時(shí)完成。病歷書寫規(guī)范——會(huì)診記錄的書寫要求病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫“會(huì)診早請單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會(huì)診請求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會(huì)診目的及要求。若病情急，須在會(huì)診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。被邀會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急診病人應(yīng)及時(shí)會(huì)診，慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診?？崎g會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見；集體會(huì)診或院外會(huì)疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計(jì)。（5）麻醉的選擇。（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計(jì)，以及防止這些問題的措施。家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）體溫單（逆序）。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。（4）專科病歷。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（7）會(huì)診申請單。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（12）病歷首頁。（13）住院病歷質(zhì)量評定表。（14）門診病歷、住院卡。（15）以前住院病歷。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）病歷首頁。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（3）住院病歷或入院記錄。（4）?？撇v。（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（7）會(huì)診申請單。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。（10）特殊檢查報(bào)告單。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（12）醫(yī)囑單（順序）。（13）體溫單（順序）。（14）住院病歷質(zhì)量評定表。（15）以前住院病歷。（16）死亡病人的門診病歷。轉(zhuǎn)發(fā)分享：