【正文】 行新藥治療觀察實(shí)驗(yàn)是允許的，但要堅(jiān)持患者自愿參加的原則，因此，主管醫(yī)生開始的做法是合乎倫理要求的，但是，主管醫(yī)生因?qū)O調(diào)中途退出實(shí)驗(yàn)而改變了對(duì)她的態(tài)度，這是不應(yīng)該的：其一，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第一部分“基本原則”中第９條規(guī)定，即“受實(shí)驗(yàn)者有權(quán)決定是否參加某項(xiàng)科研實(shí)驗(yàn)，也有權(quán)在任何時(shí)候退出實(shí)驗(yàn)?！逼涠?，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第二部分“醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作結(jié)：合專業(yè)性的管理”中的第４條規(guī)定，即“病人對(duì)某項(xiàng)科學(xué)研究工作拒絕參加時(shí)，絕對(duì)不能使醫(yī)生和病人之間的關(guān)系受到影響或妨礙”。從而引起了病人的擔(dān)心，繼而也會(huì)影響病人的康復(fù)進(jìn)程?！景咐罚啊炕颊呶洌?，女,９歲。因急性化濃性扁桃體炎收入某院兒科病房，當(dāng)時(shí)高燒３９．５℃，經(jīng)靜脈點(diǎn)滴青霉素后，次日體溫下降，第四日體溫已正 28 常。該科某研究生為完成研究課題，需做正常兒童的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查（無創(chuàng)性），故選此兒童為受試者。受試后次日，家屬探視時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒頭頂部皮膚有３個(gè)約２ｍｍ直徑的圓形丘疹樣紅斑，了解事情經(jīng)過后對(duì)醫(yī)院提出異議。家屬認(rèn)為此做法不但違法，而且也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，而醫(yī)務(wù)人員不同意家屬看法，因此引起了爭(zhēng)執(zhí)。請(qǐng)對(duì)這場(chǎng)爭(zhēng)執(zhí)的是非進(jìn)行倫理分析?！?jìng)惱矸治觯菁覍俚囊庖娛钦_的，理由：１．無創(chuàng)性檢查的含義家屬并不十分理解，認(rèn)為頭部皮膚有圓形丘疹樣紅斑是由檢查造成的損傷，這是醫(yī)生沒有交代之過，責(zé)任不在家屬。２．９歲孩子是未成年人，對(duì)未成年人所實(shí)施的任何檢查都應(yīng)爭(zhēng)得其監(jiān)護(hù)人的同意，否則當(dāng)認(rèn)為是侵犯了未成年人的、正當(dāng)權(quán)益。３．患者及家屬對(duì)人體實(shí)驗(yàn)有知情同意的權(quán)利，這是《赫爾辛基宣言》所確認(rèn)的，本例做法違反了這一原則?！景咐?1】某藥廠對(duì)某種藥物進(jìn)行三期臨床觀察，該藥物主要是通過對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。根據(jù)！臨床藥物的觀察原則，選擇觀察對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)之一是確診為實(shí)體腫瘤并停用抗腫瘤治療３個(gè)月的患者、對(duì)此醫(yī)生有不同的看法。請(qǐng)問，你對(duì)此的態(tài)度如何，并進(jìn)行倫理分析。［倫理分析］１．藥廠不斷開發(fā)新的藥物，為防治疾病提供可供選擇的更多手段，這是值得提倡并予以支持的，但必須以安全、高效為前提。２，該藥物僅是機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)劑，對(duì)腫瘤患者輔助治療是有益的。但是，該藥物觀察要求選擇的病例必須停抗腫瘤治療３月，這既不符合醫(yī)療原則，也是違背病人利益的。因此，絕不能不顧病人的安危，單純從研究和開發(fā)新藥物的角度出發(fā)，否則是不道德的。【案例７２】據(jù)國外資料報(bào)道，幾年前英國醫(yī)學(xué)界為解決心臟移植的供體來源問題，設(shè)計(jì)了一個(gè)科研題目：將人的某種基因植入了７只豬的體內(nèi)，隨后他們將繁殖這些豬使其產(chǎn)生內(nèi)臟和其他器官不受人免疫系統(tǒng)的排斥，以供將來的人體器官移植，這種人豬抑或豬人的問世引起了震撼和人們的爭(zhēng)論。那么，你的 29 意見如何？[倫理分析]此事件引起學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論有兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)學(xué)的一切手段是為治療目的服務(wù)的，即手段服從目的。此舉如能解決供體來源會(huì)給需要器官移植的患者帶來福音，也是醫(yī)學(xué)科研成果；另一種觀點(diǎn)是從維護(hù)人的尊嚴(yán)出發(fā)，認(rèn)為以某種基因植入豬的體內(nèi)生出非人非豬的動(dòng)物是對(duì)人性的褻讀，如不嚴(yán)加控制會(huì)帶來嚴(yán)重的社會(huì)問題，必須堅(jiān)決反對(duì)。我們認(rèn)為這種實(shí)驗(yàn)要有一定限定條件，并在法規(guī)約束下進(jìn)行，嚴(yán)防負(fù)面效應(yīng)的出現(xiàn)，其最終目的是解決供體來源，在倫理學(xué)上是可行的。【案例７３】醫(yī)學(xué)生范某，在某醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)。帶他實(shí)習(xí)的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認(rèn)為這個(gè)病人不是絕對(duì)需要手術(shù)。那么，在下述情況下，他應(yīng)該如何做？１．與帶實(shí)習(xí)的老師討論，帶實(shí)習(xí)的老師不同意他的意見，雖進(jìn)行了解釋，但未能說服他，然而決定權(quán)在老師。手術(shù)前一天病人問他的意見，他應(yīng)如何回答？２．與帶實(shí)習(xí)的老師討論后，老師同意他的意見，但考慮到此手術(shù)也有指征，手術(shù)可能比保守治療有利，因此手術(shù)未被取消。當(dāng)手術(shù)前病人問他的意見時(shí)，他應(yīng)如何回答？「?jìng)惱矸治觥梗保绻麑?shí)習(xí)生有充分的理由證明病人的手術(shù)并非絕對(duì)必要，那么出自患者的利益，實(shí)習(xí)生應(yīng)堅(jiān)持自己的意見，并設(shè)法說服自己的老師；如果老師出自于師道尊嚴(yán)，就應(yīng)該請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行裁決。２．如果實(shí)習(xí)生沒有充足的理由，在上述兩種情況下，無論帶實(shí)習(xí)生的老師是否同意范某的意見或范某對(duì)給病人進(jìn)行手術(shù)想通與否，手術(shù)都未取消，那么，實(shí)習(xí)生就不能對(duì)病人說！此手術(shù)沒有必要，只能說這個(gè)手術(shù)對(duì)病人來說是有益處的。否則，不利于患者手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)，也不利于建立良好的師生關(guān)系?！景咐罚础炕颊哙嵞?男，２０歲，河北某縣農(nóng)民，現(xiàn)為北京某單位民工。患者因高燒、昏迷送某醫(yī)院，醫(yī)生確診為病毒性腦炎。因系民工，按有關(guān)規(guī)定施工隊(duì)僅付給之個(gè)月工資為藥費(fèi)（６００元），如積極救治，預(yù)計(jì)醫(yī)藥費(fèi)用將超 30 過萬無，而且死亡及殘疾率高達(dá)５０％。為此，該醫(yī)院派管理人員至患者家中了解情況并催辦醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)患者父親已故,母親多年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能勞動(dòng)，妹妹１４歲且無工作，難以支付近萬元的醫(yī)療費(fèi)用。在此情況下，醫(yī)院是否應(yīng)該繼續(xù)搶救？請(qǐng)進(jìn)行倫理分析。［倫理分析］患者年輕，急性病，雖死亡和殘疾率高，但還有５０％的希望，所以應(yīng)積極救治，不能因難以支付醫(yī)療費(fèi)就放棄治療，這樣才符合救死扶傷的人道主義精神。但是，這也面臨著與醫(yī)院功利的矛盾，因此醫(yī)院也應(yīng)積極尋求社會(huì)的支持，在此特殊的情況下功利要服從于人道主義?！景咐罚怠炕颊咄跄?，男，３５歲，工人。３年前因電擊傷,心跳驟停，經(jīng)積極搶救心臟復(fù)蘇成功，但遺留腎功能不全,需行血液透析維持生命。兩年透析后其費(fèi)用已達(dá)７萬無，欠醫(yī)院費(fèi)用５萬元，患者所在單位又面臨破產(chǎn)，無力償還。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費(fèi)用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費(fèi)再透析。開始時(shí)家屬尚可交費(fèi)，后因家庭經(jīng)濟(jì)無力支持其費(fèi)用，故患者來后不交費(fèi)就躺在床上要求透析。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何處理？［倫理分析］１．患者年僅３５歲，電擊傷后心臟復(fù)蘇成功并發(fā)腎功能不全，積極治療是符合人道主義的。２．經(jīng)濟(jì)問題對(duì)醫(yī)院來講也是個(gè)具體問題，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況實(shí)事求是地解決，如采取適宜收費(fèi)方法，決不能因?yàn)椴∪瞬唤毁M(fèi)就不予治療，否則就是置病人于死地。但是，新欠費(fèi)用一定讓家屬盡力償還，無力償還部分只有靠社會(huì)和醫(yī)院協(xié)助解決，因?yàn)獒t(yī)院本身是屬于福利性公益性事業(yè)，不同于商業(yè)性經(jīng)營(yíng)。【案例７６】患者趙某，男，５２歲，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后進(jìn)行放療過程中（２０個(gè)月左右），漸感頸部疼痛，時(shí)有雙上肢麻木感，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費(fèi)，并已欠費(fèi)近２萬元，此時(shí)單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費(fèi)已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費(fèi)用。為此，骨科表示、既無力支付費(fèi)用 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就不能接受病人轉(zhuǎn)科。請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。［倫理分析］１．對(duì)于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時(shí)也是難免的，這并不違反不傷害原則。２．對(duì)患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對(duì)欠費(fèi)及需轉(zhuǎn)科急診手術(shù)的兩難境地,骨科醫(yī)務(wù)人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術(shù)，對(duì)所欠費(fèi)用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。因此，骨科拒收轉(zhuǎn)病人是不應(yīng)當(dāng)?shù)?，但也要體諒骨科的困難?！景咐罚贰炕颊哧悾兀?，４０歲，農(nóng)民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認(rèn)為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術(shù)室開了手術(shù)通知單。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。幾個(gè)實(shí)習(xí)生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。學(xué)生將此看法報(bào)告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒有復(fù)查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準(zhǔn)備上手術(shù)吧！”無奈，兩個(gè)實(shí)習(xí)生隨他上手術(shù)臺(tái)，其余在臺(tái)下觀看。手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實(shí)了學(xué)生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個(gè)穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關(guān)腹。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例進(jìn)行討論時(shí)說：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學(xué)刺激導(dǎo)致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯(cuò)?！痹谏鲜霭咐校阏J(rèn)為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問題，并進(jìn)行倫理分析。[倫理分析]從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：①對(duì)門診收入病房的病人沒有仔細(xì)地詢問病史和詳細(xì)體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實(shí)習(xí)32 生對(duì)急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時(shí)，他沒有進(jìn)行復(fù)查就憑經(jīng)驗(yàn)否定了學(xué)生的意見；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復(fù)發(fā)的可能；④術(shù)后在事實(shí)面前不得不承認(rèn)胃穿孔的診斷，但強(qiáng)調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對(duì)病人缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且留下了隱患。術(shù)后，由于虛榮心沒有認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)?！景咐罚浮孔o(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)一位臨床見習(xí)的學(xué)生給患者取靜脈血化驗(yàn)，雖然護(hù)士長(zhǎng)事先給學(xué)生講解了靜脈穿刺的要領(lǐng)，但是臨陣時(shí)學(xué)生仍有些緊張。實(shí)習(xí)生第一針未能穿刺進(jìn)入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。實(shí)習(xí)生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。此時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)將針要了回來，并說：“你考慮過病人的痛苦沒有？”實(shí)習(xí)生帶著一股怒氣離去。護(hù)士長(zhǎng)一針取出血來，并對(duì)病人說：“對(duì)不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生也是應(yīng)盡的義務(wù)?！逼?，實(shí)習(xí)生又返回，并羞愧地對(duì)病人說：“我是實(shí)習(xí)生，由于技術(shù)不熟練給您帶來了痛苦，請(qǐng)您原諒！”病人卻嚴(yán)肅他說：有點(diǎn)痛苦算不了什么，不過要記?。耗銈兎?wù)的對(duì)象是人，不是標(biāo)本！”實(shí)習(xí)生點(diǎn)了點(diǎn)頭。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實(shí)習(xí)，技術(shù)會(huì)慢慢熟練的，我相信你將來會(huì)成為一名優(yōu)秀醫(yī)生?！睂?shí)習(xí)生連聲說：“謝謝。謝謝！”。[倫理分析]１．實(shí)習(xí)生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當(dāng)成“活標(biāo)本”，欲再次取血，雖經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。以上都說明實(shí)習(xí)生缺乏基本的同情感。后來，實(shí)習(xí)生良心發(fā)現(xiàn)，對(duì)自己的行為內(nèi)疚而主動(dòng)地去向病人道歉，這是認(rèn)識(shí)上的轉(zhuǎn)變，也是值得歡迎的。２．護(hù)士長(zhǎng)體諒病人的痛苦，嚴(yán)格要求學(xué)生，這是責(zé)任心的體現(xiàn)。３．病人密切配合學(xué)生實(shí)習(xí)，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會(huì)義務(wù)，并且不計(jì)較個(gè)人的痛苦以誠摯的態(tài)度教育、鼓勵(lì)和信任學(xué)生，都是高尚道德的表現(xiàn)。【案例７９】某醫(yī)院住有兩位患者需要進(jìn)行肝臟移植：一位是張某，男，４５歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；另一位是李某，男，２５歲，待業(yè)青年，在一次 33 購物中因抓歹徒而使肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但當(dāng)時(shí)張某能交出手術(shù)費(fèi)而李某不能。一些醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，只有付費(fèi)才能得到醫(yī)療服務(wù)；另一些醫(yī)生認(rèn)為不給李某移植在感情上不能接受，也不公平，因?yàn)槔钅呈菫樯鐣?huì)而負(fù)傷的。試問：你認(rèn)為肝臟應(yīng)移植給誰？［倫理分析］１．從對(duì)肝臟移植需要的迫切性上看，李某更需要，因?yàn)椋哼@屬于搶救范圍。而對(duì)張某來說這不是致命的，可以再等待肝臟的來源。２．從現(xiàn)實(shí)性上看，經(jīng)濟(jì)效益是各個(gè)醫(yī)院都重視的問題，要得到醫(yī)療服務(wù)就得付費(fèi)，這也是患者的義務(wù)。因此，似乎應(yīng)該給張某進(jìn)行移植。３．從倫理上分析，李某年輕，負(fù)傷是由于見義勇為所至，這是一種高尚的行為，社會(huì)對(duì)他應(yīng)該給予回報(bào)，醫(yī)院也應(yīng)把社會(huì)效益放在第一位。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上不能完全免除李某的醫(yī)藥費(fèi)，社會(huì)各界也應(yīng)伸出援助之手，幫助李某得到對(duì)其生命迫切需要的肝臟。張某若能主動(dòng)加入這一行列，那么本案例將無矛盾可言了?！景咐福啊炕颊叽弈?，女，１７歲?；颊咴谝淮诬嚨溨心X部受重傷，入院３天后，醫(yī)生告訴患者的家屬說：“患者已處于腦死亡狀態(tài)，即她不能康復(fù)了，等于事實(shí)上的死亡?！辈⒔ㄗh撤掉呼吸機(jī)。但是，患者父母不愿承認(rèn)這一事實(shí)，因?yàn)樗麄兛吹脚畠涸诤粑鼨C(jī)的幫助下可以呼吸，并能感覺到女兒的脈搏，所以堅(jiān)決不同意醫(yī)生撤掉呼吸機(jī)。試問：在這種情況下，醫(yī)生應(yīng)該采取什么恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q這一沖突？［倫理分析］１．腦死亡作為比心肺死亡更為科學(xué)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，在美國等國家已被承認(rèn)，它的含義是腦的不可逆昏迷，可用如下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：沒有感受性和反應(yīng)性，沒有自主運(yùn)動(dòng)和呼吸，沒有誘導(dǎo)反射，腦電圖示腦電波平直，而且２４小時(shí)之內(nèi)反復(fù)測(cè)定結(jié)果無變化，并除外低體溫（℃以下）或服用大量中樞抑制劑，便可確定為腦死亡。２．我國雖然也有承認(rèn)腦死亡的少數(shù)先例，但是腦死亡的觀念還未被廣泛接受，因此患者父母的反應(yīng)是可以理解的。３．醫(yī)生在給患者父母講清腦死亡的概念之后，不可強(qiáng)求他們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)同意撤掉呼吸機(jī)，可在經(jīng)過一段時(shí)間的緩沖，待他們基本想通之后再撤掉 34 呼吸機(jī)為宜?！景咐福薄慨a(chǎn)婦王某，２６歲，無工作。其丈夫工人，３６歲，月收入６００７００元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進(jìn)展過程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產(chǎn)已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重３５００g新生兒阿氏評(píng)分２分鐘５分，５分鐘１０分，因發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu)破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療，并已簽字讓醫(yī)院處理。兒科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶水喂養(yǎng)達(dá)６個(gè)月，除吸吮功能外，其他活動(dòng)均明顯低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。[倫理分析]１．在新生兒搶救時(shí)，已知會(huì)有腦癱，當(dāng)家屬簽字放棄治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就該讓其自然死亡。從生命的質(zhì)量和價(jià)值來考慮，對(duì)嚴(yán)重缺陷新生兒的舍棄是符合人道主義的。２．患兒已６個(gè)月，家屬拒絕接出院是有理由的，因?yàn)閾尵葧r(shí)就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社會(huì)福利院來協(xié)助解決?！景咐福薄炕颊吒?，女，３５歲，技術(shù)員。因某種原因服用安定百余片自殺，經(jīng)搶救后復(fù)蘇，用去醫(yī)藥費(fèi)７萬余元。因腦損傷嚴(yán)重，呈植物生存