【正文】 尿量及尿比重：反映腎血流灌注情況，＜25ml/h，尿比重↑，表明腎血管收縮或血容量不足，＞30ml/h，表明休克有改善。（三）心理—社會狀況：【護理診斷/問題】【護理目標】]（一）體液不足維持體液平衡、生命體征平穩(wěn)（二）心輸出量減少維持正常的心排出量（三）組織灌注量改變組織灌注量得到改變（四）氣體交換受損呼吸道通暢、氣體交換正常（五）有感染的危險增強免疫力、預防感染發(fā)生（六）體溫過低維持正常體溫（七）有受傷的危險未發(fā)生意外損傷【護理措施】。（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量：專人護理：病情嚴重者，置危重病室，設專人護理。建立靜脈通路：迅速建立1~2條靜脈輸液通道，若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。合理補液：先晶體如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白。根據血壓及血流動力學監(jiān)測情況調整輸液速度。血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液，高于正常時，應減慢速度，限制補液，以防止肺水腫及心功能衰竭。CVP或PCWP超過正常，說明補液過多，反之說明血容量不足，繼續(xù)補液，當PCWP增高而CVP正常時應限制輸液，以避免肺水腫的發(fā)生。記錄出入量：記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細紀錄24小時出入 量以作為后續(xù)治療的依據。嚴密觀察病情變化：每15~30分鐘側體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察意識表情、面色色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人由煩躁轉為平靜、唇色紅、肢體轉暖，尿量＞30ml/h，提示休克好轉。（二）改善組織灌注：休克體位：頭和軀干抬高20~30，下肢抬高15~20?？煞乐闺跫〖案骨黄鞴偕弦?，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。使用抗休克褲：充氣后在腹部和腿部加壓，使血液回流心臟，改善組織灌流，同時可控制腹部和腿部出血。血管活性藥物的應用：應用過程中，應監(jiān)測血壓的變化，及時調整輸液速度，預防血壓驟停引起不良后果。使用時從低濃度、慢速度開始，每5~10分鐘測一次血壓，血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測一次，并按藥物濃度嚴格控制滴數，嚴防藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應立即更換注射部位，%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應。（三）增強心肌功能：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物。（四）保持呼吸道通暢：昏迷病人頭偏向一側，或置入通氣管，以免舌后墜，有氣道分泌物時及時清除。觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度，病情允許時鼓勵病人作深慢呼吸，嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開。并盡早使用呼吸機輔助呼吸。（五）預防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。協(xié)助病人咳痰，以防肺部感染的發(fā)生。保持床單清潔、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮膚壓瘡。（六）調節(jié)體溫：密切觀察體溫變化。保暖：可蓋棉被、羊毛毯，調節(jié)室溫20C左右，忌應用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，防燙傷及皮膚血管擴張，使心肺腦腎等重要器官的血流灌注減少，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。庫存血的復溫：將4C下保存的庫存血在室溫下放置1~2h復溫后再輸入，防止快速輸入低溫保存的大量庫存血使病人體溫降低。（七）預防意外損傷：神志不清、煩躁病人專人看護，加床欄，必要時四肢上約束帶?！咀o理評估】（一）病人血容量是否補足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常等。（二）器官功能是否恢復正常。（三）酸堿平衡失調是否得到糾正。（四）有無感染發(fā)生，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，體溫、血象是否正常（五）有無意外損傷?！窘】到逃浚ㄒ唬┘訌娮晕冶Ｗo，避免損傷和意外傷害。（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識。（三）發(fā)生高熱或感染時應及時到醫(yī)院就診。Ⅲ小結：有害因素作用于機體導致有效循環(huán)血容量驟減，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注不足，代謝障礙，細胞損害所致危急綜合征。外科常見有低血容量性、感染性。根據休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。主要表現(xiàn)為BP↓、P↑、R↑、U↓、皮膚濕冷、意識障礙等。處理原則：最基本措施是補充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應用血管活性藥物、應用皮質激素、維護重要器官功能、防治感染。同時注意護理：注意安置合適體位、觀察生命體征、吸氧和保持正常體溫，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。Ⅳ復習思考題：名詞解釋：休克有效循環(huán)血量微循環(huán)CVP休克時微循環(huán)有何變化？如何早期診斷休克？休克的處理原則？引起低血容量休克的原因？如何處理？何謂“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特點？感染性休克處理原則如何？休克病人護理措施有哪些？Ⅴ板書設計：第三章外科休克病人的護理一、概念二、病因與分類：低血容量性、感染性、心源性、神經性、過敏性三、病理生理：（一）微循環(huán)的變化：微循環(huán)收縮期、擴張期、衰竭期（二）代謝變化（三）內臟器官的繼發(fā)性損害：肺、腎、心、腦、胃腸道四、臨床表現(xiàn)：（一）休克代償期：神志清醒、面色蒼白、脈壓差減小等（二）休克抑制期：神情淡漠、反應遲鈍、四肢濕冷等五、輔助檢查六、處理原則：（一）一般緊急措施：除因、給氧、休克體位、保暖（二）補充血容量（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡失調（五）應用血管活性藥物（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）應用皮質激素七、護理評估、護理診斷、護理目標八、護理措施：補充血容量，恢復有效循環(huán)血量改善組織灌注增強心肌功能保持呼吸通暢預防感染調節(jié)體溫預防意外損傷