【正文】 、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。第五篇：醫(yī)院感染管理十七項核心制度DOC醫(yī)院感染管理十七項核心制度一、醫(yī)院感染管理組織建設及責任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一名護師組成，在科主任領導下開展工作。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調查，并妥善診治患者。負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關標準要求。組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓。保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。三、本科室醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離和標準預防等各項規(guī)章制度。按照衛(wèi)生部相關規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定上報；并做好相應的消毒隔離工作。正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。二、醫(yī)院感染培訓制度醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓后方可上崗；平時應加強自身業(yè)務學習，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓，系統(tǒng)掌握有關基礎理論和基本措施。每年進行12次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓；對新上崗的醫(yī)務人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染管理相關知識的崗前教育。每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級反映示和有關會議內容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調查表》。專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。每年開展醫(yī)院感染漏報率調查，醫(yī)院感染漏報率應低于20%。模索目標性監(jiān)測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應立即到達現(xiàn)場進行調查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。經(jīng)調查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫(yī)院應于12小時內報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范(試行)》要求進行報告。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當?shù)闹委?，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。(5)分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度醫(yī)院院長領導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的管理。醫(yī)院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。制定本院《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行。藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，本科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當?shù)闹委煟M行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至暫停接收新病人等；發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫(yī)院管理科；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，按照和的規(guī)定進行報告和處理。七、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用與內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監(jiān)測；使用預真空壓力蒸汽滅菌應每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測。應用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。各種消毒后的內鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監(jiān)測，不得檢出任何微生物。各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān)測一次。醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。八、消毒隔離制度醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。醫(yī)院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。醫(yī)院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛(wèi)生標準。醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內有良好的通風設施。ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。醫(yī)務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。九、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。醫(yī)療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關部門統(tǒng)一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用?？剖议_展新項目所需配備的設備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由采購部門集中辦理。醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。醫(yī)療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。一次性使用的無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應處理措施。各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應室從醫(yī)療器械科領取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置身，供應室不得回收廢棄物。一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。1醫(yī)院感染管理科定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監(jiān)督檢查。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。十一、手衛(wèi)生管理制度醫(yī)院感染管理科須指導并督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器