費用報銷申請書)-資料下載頁
2024-10-25 13:51本頁面
【正文】 屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請?zhí)顚懗錾掌冢Ｃ看伍T診需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。費用類別填寫：1疾病門診費用、2生育費用、3體檢費用、4醫(yī)務(wù)室費用、5意外門診費用、6其他。索賠時請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件，醫(yī)療費用清單及門診病歷、相應(yīng)檢查報告等理賠申請資料復(fù)印件；原始單據(jù)如需退 還請同時提供復(fù)印件,如未提供恕不退還；理賠申請?zhí)顚懯論?jù)金額時請扣除掛號費、工本費、煎藥費等非理賠費用。相應(yīng)理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼。必須填寫索賠收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額的合計數(shù)。退件后再次申請理賠時請重新提交全部資料。保險索賠員工或家屬資料(必須如實填寫):保單號碼GP05001000755969√員工姓名員工編號√家屬姓名√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月√證件號碼√手機號碼√證件號碼工作部門□身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉(xiāng)證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯(lián)系地址 省/直轄市 市 區(qū)/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉(xiāng)證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉(zhuǎn)賬賬號,請正確填寫以下信息:開戶行名稱戶名賬號■上述賬號僅適用于本次理賠金轉(zhuǎn)賬 本人授權(quán)平安養(yǎng)老保險股份有限公司將保險賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負責(zé)因非平安養(yǎng)老保險股份有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功的后果。其他個人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學(xué)歷 @ 郵箱第一聯(lián) 由平安養(yǎng)老保險股份有限公司留存醫(yī)療帳單資料:被保險人填寫(理賠申請人)√診治日期費用類別√收據(jù)數(shù)量分割單數(shù)量√收據(jù)金額√病因保險公司填寫核賠金額備注√合計其他醫(yī)療資料：醫(yī)療費用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報告（）份保險服務(wù)人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險人及連帶被保險人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實,如有虛假不實或隱瞞情況,本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生一切法律后果。本人全部個人資料,僅限平安集團[指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司]及其認為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)之用。平安集團及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務(wù)。同時本人授權(quán)任何醫(yī)院或其他知情機構(gòu)或知情人士向平安養(yǎng)老保險股份有限公司提供與本次理賠申請有關(guān)的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）?！躺暾埲撕灻?√申請日期: 年 月 日第五篇：報銷培訓(xùn)費用申請書關(guān)于記錄員、編錄員培訓(xùn)及相關(guān)費用申請書公司領(lǐng)導(dǎo)：陳某、陳某、李某、蔡某4人已于2012年7年23日完成編錄員、記錄員培訓(xùn)課程，并通過考試成績及格。本次培訓(xùn)及食宿交通費用共計人民幣陸仟零陸拾陸元整（￥：），特申請公司予以報銷此費用，請領(lǐng)導(dǎo)審批為荷。特此申請！申請人：陳某二O一二年十一月十五日
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