【正文】 。病理蠟塊以及切片按序號歸檔至少保存5年。病理檔案的借閱與查閱制度病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理尸檢申請單、報告單存根；移植病理申請單、報告單存根；病理細(xì)胞學(xué)申請單、報告單存根；TCT檢查申請單、報告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細(xì)胞學(xué)檢查登記本；免疫組化醫(yī)囑登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學(xué)、科研用的大體病理標(biāo)本和尚在保存期限內(nèi)的尸檢、外檢和移植的病理大體標(biāo)本。病理科專用的圖書；各種學(xué)術(shù)會議的資料；各種設(shè)備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價值的醫(yī)學(xué)資料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》規(guī)定的期限妥為保存。上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時歸還原處。借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會論證后，方可辦理借閱及使用。借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進(jìn)行查閱。院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。借閱或查閱檔案資料時，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。1本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。違者將扣出當(dāng)事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。1醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研究時，因根據(jù)實際應(yīng)用的價值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。1療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。1病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。病理切片借閱管理制度病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時歸還。臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。申請借用切片的患方人員必須：① 出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件； ② 填寫借片申請單并簽名；③ 支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。④ 歸還切片時，應(yīng)同時附有會診醫(yī)院的會診報告復(fù)印件。切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。病理科消毒隔離制度大體標(biāo)本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。處理標(biāo)本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標(biāo)本后及時沐浴，注意自身安全保護。大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺、尸檢臺需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。對已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。病理科查對制度收集標(biāo)本時，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。標(biāo)本取材時，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明，標(biāo)本及申請單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應(yīng)及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。診斷醫(yī)師在書寫報告時，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標(biāo)記。病理診斷復(fù)查、報告簽發(fā)制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。，未經(jīng)簽字的報告無效。，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。病理科會診制度，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。，科請專家會診，每周一次。、外的病理會診。，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。病理診斷及制片質(zhì)量考核制度1．每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評工作。（1）隨機抽取 1)2)3)4)20份病理報告檢查以下幾方面：報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。字跡清晰，有無涂改。有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。簽發(fā)報告人親筆簽名。20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查是否符合（2）隨機抽取率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。（3）隨機抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。（5）免疫組化染色結(jié)果評定。2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。病理科差錯事故登記制度、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。，逐月進(jìn)行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。，獎罰有關(guān)人員。病理科安全管理制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰主管誰負(fù)責(zé)，誰在崗誰負(fù)責(zé)。參加院里組織的各項有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時報警、及時撲救。、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴(yán)禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負(fù)責(zé)，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通的相關(guān)制度臨床醫(yī)師要嚴(yán)格填寫病檢申請單中的各項信息，切勿自行切開留取或任意翻轉(zhuǎn)送檢的大標(biāo)本及臟器，不得提前將病灶挖出，確保送檢材的真實性、完整性和可靠性，如切除二個以上部位的標(biāo)本需分容器盛裝或分別標(biāo)示清楚。病理醫(yī)師診斷過程中有與臨床診斷不符合的情況，要及時與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，將臨床醫(yī)師提供的信息備注于病理申請單中。要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床—病理會診與溝通，由于某些原因（包括深切片、重新取材、脫鈣、疑難病例會診等）延遲取材制片，不能如期簽發(fā)病理報告時應(yīng)以口頭或書面的形式告知臨床醫(yī)師病理診斷的情況及延期簽發(fā)報告的原因。病理科危急報告制度及應(yīng)急工作預(yù)案冷凍切片機：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應(yīng)及時向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時，應(yīng)向技師長說明情況，及時調(diào)整。組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時匯報到科里和院里。地下檔案室如遇雷雨天氣進(jìn)水后，應(yīng)立即報告科里和院里。病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情 況，請按以下安排執(zhí)行：周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時匯報，以便及時安排調(diào)整。病理科試劑采購與管理制度1．病理科常規(guī)化學(xué)試劑的定購由技術(shù)組長負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科月份化學(xué)試劑定購計劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。2．所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學(xué)試劑目錄》。如需定購新的試劑，應(yīng)事先做出書面報告，經(jīng)科主任同意，方可定購。3．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。4．化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放。5．染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。6．配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強酸、強堿）時應(yīng)注意個人防護；易揮發(fā)及有毒有害試劑時應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。7．試劑配制必須嚴(yán)格按照配方進(jìn)行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽，并注明配制日期。8．劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時，應(yīng)事先報保衛(wèi)處備案，并應(yīng)專人專柜（雙人雙鎖）保管。9．濃縮型抗體使用前，應(yīng)事先計算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準(zhǔn)備好微量加樣器。再取出抗體進(jìn)行 配制，加完抗體后及時將抗體放回冰箱內(nèi)。10．使用抗體前應(yīng)查閱抗體的有效期。