【正文】 每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議，及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的修訂內(nèi)、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，接受院方建議并及時(shí)地反應(yīng)問題，及時(shí)整改。四、內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。住院醫(yī)師⑴病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。⑶按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。⑸24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查。⑹按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。⑺對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。⑻按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。⑼對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。⑽診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告，⑾病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。主治醫(yī)師⑴及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。⑵新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。⑶新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。⑷及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。⑸入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。⑹待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診。⑺按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。⑻負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。副主任醫(yī)師⑴組織或參與制定科室質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。⑵指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。⑶對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。⑷查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。⑹指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。⑺組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。⑻審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑼審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。五、內(nèi)、兒科系列診斷治療管理規(guī)范 24小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診；確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院。（特殊轉(zhuǎn)院按診療常規(guī)執(zhí)行）。治療措施（1）藥物治療：①藥物選擇：；，按分級(jí)管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？瞥鲩T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（2）、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”或出院宣教。并及時(shí)上交病歷。注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院內(nèi)、院外會(huì)診等。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。六、考核內(nèi)容質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。祁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科急診科醫(yī)療質(zhì)量控制制度（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，急診科以院前急救、院內(nèi)搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）每月組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加院醫(yī)療質(zhì)控辦公室會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（二）急診科醫(yī)師自我管理在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確。急診科分為兩個(gè)組：住院醫(yī)師急診病人入科5分鐘內(nèi)完成檢查并作出初步處理。（1）按規(guī)定時(shí)間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當(dāng)班完成。）（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時(shí)、科學(xué)、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)。（3）1小時(shí)內(nèi)完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能、胸片，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的?？茩z查，為病人做?？浦委熖峁┰\治依據(jù)。（4）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（5）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。）（6）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（7）診療過程中應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（8）對(duì)外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格按診療常規(guī)操作。（9）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對(duì)無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動(dòng)相應(yīng)的急救程序。（12）對(duì)車禍病人按相應(yīng)程序啟動(dòng)綠色通道。主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入科的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入科1小時(shí)未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)請(qǐng)科內(nèi)討論或?qū)？茣?huì)診。（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。副主任醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人在接到下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)求后，須立即對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內(nèi)討論或科間會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（三）、診斷治療管理規(guī)范當(dāng)班內(nèi)（1）病人入科5分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。必要時(shí)邊處理邊檢查。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于當(dāng)班或8小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。入院1天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。入院后1天未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2天內(nèi)仍未確診者須進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診或轉(zhuǎn)院。治療措施（1）藥物治療：①藥物選擇：；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理；④涉及五官科、骨科、外科等?？频膫榻挥蓪？铺幚?。轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院（2）好轉(zhuǎn)——門診隨訪（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行自行離院簽字手續(xù)。（4）死亡——當(dāng)班或6小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時(shí)上交病案。（四）出院出院者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時(shí)的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院內(nèi)、院外會(huì)診等。危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接記錄。報(bào)告方式：對(duì)危重病人須將病危通知單送醫(yī)務(wù)科；對(duì)群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報(bào)告醫(yī)務(wù)處及院行政領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)按要求通報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門；對(duì)死亡及入科兩天仍未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（五）考核內(nèi)容質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。祁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科