【正文】 責(zé)微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。q)免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長指定專人負(fù)責(zé)。分析質(zhì)量管理 診斷室工作制度a)病理醫(yī)師進行病理診斷時，應(yīng)首先核對切片號碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變，必要時向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。b)進行初檢的病理醫(yī)師，提出初診意見后送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。c)負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標(biāo)本，補充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補取組織塊。d)應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。e)主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。f)對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床，如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。g)疑難病例應(yīng)多取材，借助特殊染色、免疫組化、分子病理技術(shù)或電鏡等輔助診斷技術(shù)，請示主任或科主任，必要時提請科內(nèi)會診或院外專家會診。h)主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。[17]i)病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報告書的時間，一般情況下為35個工作日。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，以書面形式發(fā)送延遲報告書告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因（需要作進一步檢查或處理者需要補交相應(yīng)費用）。j)病理醫(yī)師不得出具、簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。 病理技術(shù)室工作制度a)病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片、免疫組織化學(xué)等檢測的可靠結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤，技術(shù)操作遵照SOP文件執(zhí)行。b)熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備使用和維護，確保脫水機、包埋、切片機、染色劑、免疫組織化學(xué)染色機等設(shè)備正常運轉(zhuǎn)；使用時應(yīng)嚴(yán)格按照SOP文件。每天取材后應(yīng)檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。c)包埋、切片、染色等制片過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。d)負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。e)病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冰凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在1520分鐘以內(nèi)出片，細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。f)按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理資料文檔的歸檔工作。g)特殊染色項目在13個工作日內(nèi)完成，免疫組化項目23個工作日內(nèi)完成。h)每月由技術(shù)組長和專職人員共同制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。i)免疫組化試劑按試劑說明書分類于冷藏、冷凍要求存放。[18] 分析后質(zhì)量管理a)病理診斷報告是經(jīng)病理科各級人員努力,按復(fù)雜的工作流程,對送檢標(biāo)本作出的最后結(jié)論,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件,必須認(rèn)真,書寫字跡應(yīng)清楚,不得潦草和杜撰簡化字。b)診斷用語按照WHO分類與診斷要求執(zhí)行。c)書寫診斷報告單上的文字不得涂改,也應(yīng)杜絕錯別字。d)報告發(fā)出前要認(rèn)真審核,并且應(yīng)由初診、復(fù)診醫(yī)師簽字蓋章。e)病理診斷報告發(fā)出后,應(yīng)保留復(fù)印件與報告申請單原件。f)病理組織學(xué)報告一般不超過25個工作日,細(xì)胞學(xué)報告一般不超過23個工作日。記錄管理a)病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《深圳東億醫(yī)學(xué)檢驗所技術(shù)流程與管理文件》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。b)嚴(yán)格按照本所差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立質(zhì)量控制小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。c)一旦發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向室組長、技師長與科主任匯報情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時向董事長匯報。d)要求保護現(xiàn)場，科主任、技師長立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。e)根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎金或追究相關(guān)責(zé)任。f)建立病差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。g)定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。8報告管理 病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度a)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨[19]床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補充報告的形式進行修改。b)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。c)由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。d)每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。e)發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到人。f)病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。g)有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。 病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理程序 ：a)病理報告發(fā)出后，經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫(yī)生進行溝通；b)如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書面更改通知，病理醫(yī)生以補充報告的形式進行修改。c)如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫(yī)生對該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補充報告的形式進行修改。d)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。：a)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。b)立即更改病理學(xué)診斷報告書發(fā)到臨床，并收回之前的錯誤報告。c)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。：a)由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染[20]色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，首先以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。b)根據(jù)遲發(fā)原因及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。c)與臨床醫(yī)師或患方溝通，雙方均認(rèn)可該方案，達(dá)成一致照該方案進行。d)如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。e)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。9危急值管理“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會?！拔＜敝怠表椖考皥蟾娣秶鷄)病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。b)惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。c)常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。d)送檢標(biāo)本與送檢單不符。e)快速病理特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個冰凍標(biāo)本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。f)對送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。“危急值”報告流程a)病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)核查檢驗標(biāo)本是否有錯，標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。[21]b)病理科必須在《檢查（驗）危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，并簡要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：送檢單位、患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標(biāo)本時間、標(biāo)本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。c)對原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。d)主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對患者進行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。10安全管理a)實驗室工作人員工作時，應(yīng)著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區(qū)以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區(qū)和丟棄在醫(yī)療垃圾桶中。b)在操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，應(yīng)加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣。c)當(dāng)發(fā)生SARS、禽流感疫情時，應(yīng)戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。d)使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。e)在使用生物安全柜或通風(fēng)柜時，應(yīng)在操作前5分鐘打開。f)實驗室進行體液細(xì)胞學(xué)檢驗或操作均應(yīng)在生物安全柜中或通風(fēng)柜進行，進行離心操作時應(yīng)蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)打開離心管。[22]g)各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；醫(yī)療垃圾和生活垃圾應(yīng)分類收集，并在醫(yī)療垃圾袋上粘貼專用標(biāo)識。h)技術(shù)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。i)每天對各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。j)當(dāng)各作人員身體表面被感染性材料污染時，應(yīng)緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應(yīng)進行消毒處理。k)當(dāng)發(fā)生皮膚被污染、刺傷時，應(yīng)當(dāng)立即脫離污染環(huán)境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應(yīng)當(dāng)從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%%碘伏進行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學(xué)資料，認(rèn)真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導(dǎo)和治療。l)當(dāng)眼部被污染性材料或液體污染時，應(yīng)即用沖眼器沖洗。之后到眼科就診。實驗室的工作區(qū)域主要分為污染區(qū)、半污染區(qū)和非污染區(qū)，這些區(qū)域應(yīng)明確分開做到既相互聯(lián)系又互不干擾和污染。a)污染區(qū)：污染源主要是臨床送檢的標(biāo)本和屬于危險品的化學(xué)試劑。接收送檢的標(biāo)本的收發(fā)室、取材室、儲存室、冰凍切片制作室、細(xì)胞學(xué)涂片制作室和尸檢解剖室都屬于污染區(qū)，應(yīng)安裝紫外燈等消毒裝置，每天進行消毒；安裝良好的通風(fēng)設(shè)施，將甲醛等有害廢氣排出。b)半污染區(qū)：污染源主要屬于危險品的化學(xué)試劑。制片技術(shù)室包括組織處理實驗室、組織包埋實驗室、石蠟組織切片室、HE染色和其他染色實驗室以及一些相關(guān)技術(shù)實驗室、病理診斷室、組織切片和蠟塊儲存室、大體標(biāo)本制作室和陳列室等屬于半污染區(qū)，應(yīng)安裝良好的通風(fēng)設(shè)施，將有害廢氣排出。c)非污染區(qū)：非污染區(qū)不應(yīng)有生物性和化學(xué)性的污染物存在，但也應(yīng)該安[23]裝良好的通風(fēng)設(shè)施，保持室內(nèi)空氣新鮮。（文字檔案室、攝影室、辦公室和休息室等屬于非污染區(qū)）配備實驗室所必須的設(shè)施，一旦出現(xiàn)事故能在最短時間內(nèi)進行救治和處理，使對實驗室工作人員受到的傷害和實驗室受到的破壞最大限度地減低。a)配備工作衣、手套、口罩、眼鏡、面罩等勞動防護用品，供實驗室需要時使用。b)安裝噴淋設(shè)備。c)安裝專門的通風(fēng)柜臺（局部通風(fēng)），分別用于取材、配制和使用有害的化學(xué)試劑，使工作中產(chǎn)生的有害廢氣從通風(fēng)柜里排走而不會散發(fā)到整個實驗室。同時實驗室也安裝良好的通風(fēng)設(shè)施如排氣扇（全室通風(fēng)），將實驗室中的有害廢氣排出。d)有污染物的實驗室要在天花板或墻壁上固定安裝紫外燈（）進行消毒。e)實驗室要配備足夠數(shù)量的消防器材和設(shè)施，消防器材不得移作它用，樓梯、走廊內(nèi)不得堆放雜物，保證消防通道暢通。f)配備有消毒藥水、止血帖等藥箱，以作急救用途。，維護環(huán)境和公共安全病理實驗室產(chǎn)生的污染主要是危險品污染、醫(yī)療垃圾和廢氣污染。(1)危險品污染：實驗室中使用的許多化學(xué)藥品都是危險品，包括：爆炸品、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品以及壓縮氣體和液化氣體等均列為危險品。a)致癌物質(zhì)如黃曲霉素B聯(lián)苯胺類（DAB）等b)高毒試劑如三氯甲烷、苯胺、硫化氫、氯化氫、疊氮鈉。c)中毒試劑如苯、硫酸、甲醛、甲醇、二甲苯。d)低毒試劑如正丁醇、乙二醇、二甲基酰烷、亞鐵氰化鉀、鐵氰化鉀、氨及氫氧化銨、三硝基酚、對苯二酚、氫氧化鉀、鹽酸、乙醚、丙酮等。用過廢棄的危險品包括固體試劑和廢液應(yīng)分別用專用的密閉容器收集，并貼上標(biāo)簽加以識別，由醫(yī)院統(tǒng)一運走處理。容器要防滲漏，防止揮發(fā)性氣體溢出造成環(huán)境污染。一些廢液如乙醇，經(jīng)稀釋后符合排放要求的可排入下水道