【正文】 提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)專科進(jìn)行聯(lián)合討論。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。：(1)記錄格式為：討論時間：****年**月**日主持人：出席人員：患者姓名：性別：年齡：負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)?？偨Y(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。五、死亡病例討論制度(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。，特殊病例應(yīng)及時討論，尸解病例討論不遲于四周。，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。、報告病歷并規(guī)范記錄。：(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年月日死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。主持人姓名、職務(wù)、職稱。參加人員姓名、職務(wù)、職稱。依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓(xùn)。(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。六、危重病人搶救報告制度(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。七、會診制度(一)院內(nèi)會診：。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。(二)院外會診：, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。,主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。，醫(yī)師不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(三)外出會診：，醫(yī)師不得擅自外出會診。，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，方可派出會診。，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(3)邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。(四)關(guān)于會診的注意事項：、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。，包括輔助檢查單和必要的X光片等。、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。，必要時轉(zhuǎn)入專科治療。八、手術(shù)分級制度(一)手術(shù)分級管理：(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。，一部分三類手術(shù)的第一助手。、二類手術(shù)。、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。(二)手術(shù)審批：、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準(zhǔn)。，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。手術(shù)分類:：普通常規(guī)中、小手術(shù)。：中度難度較大的手術(shù)。：難度比較大的手術(shù)。：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。九、術(shù)前討論制度、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。十、查對制度(一)臨床科室、處方或進(jìn)行治療時?！叭槠邔Α保簲[藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。(二)手術(shù)室，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。(五)檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。，查對目的、結(jié)果。，查對科別、病房。(六)放射科，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。(七)供應(yīng)室，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。，查對名稱、消毒日期。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度(一)一般要求：。、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。，標(biāo)點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。(無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。，必要時記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。(二)病案完成時間的要求：，急癥危重癥612小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。(三)具體要求：(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。、診斷和處理意見并簽全名。，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。(四)住院病歷書寫要求：，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。，要求項目齊全，有項必填。，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人23天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準(zhǔn)時到崗進(jìn)行交接班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報告時，應(yīng)立即前往視診。(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護(hù)士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實施科學(xué)、有效的管理。一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》