【正文】 提交大內科、大外科或請有關?？七M行聯合討論。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結。：(1)記錄格式為：討論時間：****年**月**日主持人：出席人員：患者姓名：性別：年齡：負責住院醫(yī)師：負責主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。五、死亡病例討論制度(包括放棄搶救病例)均應進行討論。，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。、報告病歷并規(guī)范記錄。：(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年月日死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。主持人姓名、職務、職稱。參加人員姓名、職務、職稱。依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。六、危重病人搶救報告制度(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務科存檔備案。(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。七、會診制度(一)院內會診：。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫(yī)師陪同會診。：由科主任提出，經醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。(二)院外會診：, 由科主任提出，經醫(yī)務科同意并聯系。(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。，醫(yī)師不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(三)外出會診：，醫(yī)師不得擅自外出會診。，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。(四)關于會診的注意事項：、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。，包括輔助檢查單和必要的X光片等。、危重、預后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。，必要時轉入?？浦委?。八、手術分級制度(一)手術分級管理：(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。，一部分三類手術的第一助手。、二類手術。、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。(二)手術審批：、一般小手術寫術前小結，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。擇期手術必須由科主任審批簽字。、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫(yī)務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。手術分類:：普通常規(guī)中、小手術。：中度難度較大的手術。：難度比較大的手術。：重大手術、新開展的手術。九、術前討論制度、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。十、查對制度(一)臨床科室、處方或進行治療時?！叭槠邔Α保簲[藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。(二)手術室，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。(五)檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。，查對目的、結果。，查對科別、病房。(六)放射科，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。(七)供應室，查對品名、數量、質量、清潔度。，查對名稱、消毒日期。，查對數量、質量、清潔處理情況。(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度(一)一般要求：。、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。(二)病案完成時間的要求：，急癥危重癥612小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。轉入記錄24小時內完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。(三)具體要求：(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。，應填寫日期，急診應加填時間。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。、診斷和處理意見并簽全名。，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。(四)住院病歷書寫要求：，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。，要求項目齊全，有項必填。，經住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人23天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫(yī)生查房記錄。，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。，記入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責記入病程記錄。、轉診或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。(七)值班時間內不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。十三、醫(yī)療技術準入制度隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定 凡是近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。二、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入的必備條件擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設備必須具有《醫(yī)療儀器生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》