【正文】 的最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”進(jìn)行篩選，并按書寫標(biāo)準(zhǔn)予以記錄。（危重病人、生活不能自理、各種原因?qū)е麻L期臥床、帶入壓瘡、評(píng)分≥7）科室必須及時(shí)預(yù)報(bào)壓瘡，并實(shí)施全程跟蹤防范。、觀察、防范，按書寫規(guī)范做好相應(yīng)記錄。，以指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量。 ①告知病人或家屬，請(qǐng)家屬在護(hù)理安全系列告知書上簽名。②全程觀察：從評(píng)估到終止監(jiān)控。③全程防護(hù)：填寫壓瘡護(hù)理記錄單，適宜的措施，作好護(hù)理記錄。④出院轉(zhuǎn)歸：病人出院或停壓瘡預(yù)報(bào)，護(hù)士長在壓瘡轉(zhuǎn)歸中對(duì)疾病與壓瘡情況予以描述。①信息上報(bào):24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長。②護(hù)士長應(yīng)帶領(lǐng)護(hù)士積極做好壓瘡預(yù)防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護(hù)理記錄單上動(dòng)態(tài)記錄壓瘡情況每周至少一次。③院內(nèi)壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。①收到壓瘡護(hù)理記錄單后在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，親臨床旁，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實(shí)施。②科護(hù)士長每周至少跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報(bào)護(hù)理部。③參與院內(nèi)壓瘡的科內(nèi)討論。 ①特殊病人監(jiān)控。②護(hù)理部隨機(jī)監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報(bào)或壓瘡未報(bào)，登記資料不真實(shí)的，追究護(hù)士長責(zé)任。③組織安全評(píng)估組對(duì)院內(nèi)壓瘡的分析討論及認(rèn)定。③護(hù)理部病人壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄后停止對(duì)病人監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護(hù)理規(guī)范：壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退。,避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤、中藥金黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護(hù)。，改善局部血液循環(huán)?？刹扇2h翻身、放置氣墊床等護(hù)理措施，保持皮膚清潔干燥。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰?！?。 創(chuàng)面處理：對(duì)未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮），涂以皮膚消毒劑，用無菌敷料包扎。第三期：淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍?！?，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達(dá)骨面，易引起全身感染。～。：每日以生理鹽水、3%雙氧水清潔創(chuàng)面，以去除壞死組織；必要時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診或做創(chuàng)面培養(yǎng)以清創(chuàng)換藥，排除膿液，去腐生肌，促進(jìn)組織愈合。第五篇：壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防措施及護(hù)理規(guī)范為加強(qiáng)患者安全管理，減少護(hù)理缺陷發(fā)生，護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格遵守工作制度，履行工作職責(zé)，掌握壓瘡操作規(guī)程，對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施，采取卻實(shí)可行的皮膚保護(hù)辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生，出現(xiàn)壓瘡時(shí)，有積極的護(hù)理措施，以防壓瘡加重。所以，護(hù)理人員必須掌握的壓瘡預(yù)防與處理操作規(guī)程有：一、壓瘡的處理措施： 淤血紅潤期：為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，④加強(qiáng)全身營養(yǎng)。：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營養(yǎng)同淤血紅潤期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發(fā)展。：（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營養(yǎng)仍然處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。可根據(jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。二、壓瘡的評(píng)估與上報(bào)制度，履行工作職責(zé)，防止住院患者壓瘡的發(fā)生。，采取卻實(shí)可行的皮膚保護(hù)辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生。，護(hù)士及時(shí)采取治療、護(hù)理措施，以防壓瘡的產(chǎn)生。，護(hù)士應(yīng)做到班班交接，如患者轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)將患者皮膚受壓情況與轉(zhuǎn)入科室交班，并在轉(zhuǎn)科記錄中記錄。，分析原因，制定整改措施。，科室應(yīng)填寫患者壓瘡登記表24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，不得隱瞞不報(bào)。預(yù)防壓瘡護(hù)理措施向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致地交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。避免局部組織長期受壓：（1）、定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)1小時(shí)翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針方向翻身并記錄。（2）、保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)整松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。避免摩擦力和剪切力的作用：（1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。（2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，需將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。（3）、患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。（4）、使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。：（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。：（1）、對(duì)長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。（2）、經(jīng)常檢查按摩受壓部位：蘸取少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3~5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。：對(duì)易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮鼻飼飲食或靜脈補(bǔ)充知識(shí)。指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動(dòng)。