院外壓瘡評估表-資料下載頁
2024-11-15 06:50本頁面
【正文】 度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法評分內(nèi)容 評分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無其危險評分從6分到23分,分數(shù)越低危險性越大,小于16分者,為高危患者。（三）PU的預防（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。（3）避免環(huán)境因素導致的皮膚干燥。（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。（9）正確的搬動和翻動病人。（四）PU各期的護理對策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥?？捎梅廊殳徧?。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。（五）PU護理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈
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